Pasienter som ikke egner seg for gruppeterapi

Gruppeterapi er et godt behandlingsalternativ for mange forskjellige problemstillinger og symptomer, men det er noen pasienter som ikke egner seg for gruppeterapi. Mennesker som er psykotiske, er midt i en krisesituasjon, antisosiale, dypt deprimerte, sliter med alvorlig rusmisbruk eller er aktivt suicidale, er noen eksempler på utfordringer og problemer som ikke egner seg for behandling i gruppe.

Ikke alle pasienter er egnet for gruppeterapi. I denne artikkelen, og på denne siden generelt, bruker jeg betegnelsen ”pasient”, noe som kanskje ikke er helt ”politisk korrekt”. Enkelte vil hevde at ordet ”pasient” er besmittet med stigmatiserende konnotasjoner (følelser og inntrykk ordet kan gi), noe som har ført til at man i mange sammenhenger isteden kaller den hjelpetrengende for ”bruker”. Jeg velger å forholde meg til pasient og forsvarer det med ordets latinske opprinnelse, ”patiens”, som betyr ”en som lider”. I mitt virke som psykolog møter jeg mennesker som lider, og betegnelsen ”pasient” synes derfor å være en anerkjennelse av vedkommendes vanskeligheter og dermed en treffende og god betegnelse.

Vi har tidligere skrevet flere artikler om hvem som egner seg for gruppeterapi og hvilke problemer og symptomer man kan få behandling for i gruppe. I denne artikkelen skal vi se på noen forhold som tilsier at gruppeterapi ikke vil være den riktige behandlingen. Igjen snakker vi om ulike former for allmennpsykologiske terapigrupper som tar sikte på å behandle et ganske bredt spekter av symptomer og plager som angst, depresjon, lav selvfølelse og og personlighetsproblemer.

Før man startet opp i gruppeterapi må man møtes med gruppeterepeuten for å snakke om egne utfordringer og hvordan disse eventuelt kan avhjelpes i gruppeterapi. Man bør få god informasjon om den aktuelle gruppen i forhold til rammer, terapeutiske målsetninger, terapeutisk metode og lignende. Hver enkelt pasient bør ha minst én (helst 3-4) samtaler med gruppeterapeuten alene før det avgjøres om gruppeterapi er et riktig tilbud. Selv kaller jeg prosessen før man starter i gruppe for ”forvernsamtaler”. Det handler om å bli kjent, forstå pasientens problemer og behov, ”kalibrere” forventninger og formidle hvordan gruppeterapi kan hjelpe pasienten og eventuelt hvilke begrensninger vi har. Ofte ender slike samtaler i en behandlingskontrakt og en avtale om oppstart i gruppeterapi, men i noen tilfeller blir det ikke aktuelt med gruppeterapi.

Tradisjonelt sett vil følgende faktorer betraktes som ”kontra” indikasjoner i forhold til terapeutisk nytte av en gruppe:

  • Organiske psykoser
  • Akutte psykoser
  • Pasienter som ikke kan tolerere beskjedne ytre stimuli

Antipsychotic-MedicationsDet kan være krevende å sitte i en gruppe og forholde seg til flere mennesker. Det kan komme mange ulike innspill, mange ulike opplevelser, og noen ganger er det sterke følelser på spill. Psykose er en forvirringstilstand, og generelt sett vil man si at det er et dårlig utgangspunkt for å være i en såpass ”komplisert setting” som en terapigruppe. I verste fall kan det forverre tilstanden.

  • Pasienter som har svært svak kognitiv fungering, eksempelvis organiske hjernesyndromer

Svake kognitive ressurser kan også føre til at man ”faller igjennom” i en gruppesetting og eventuelt føler seg utenfor og annerledes.

 

  • Svært paranoide pasienter

Når det gjelder sterke paranoide trekk, vil det også tilhøre gruppen av symptomer som gjør at man skal være litt forsiktig med gruppeterapi. I en gruppe er man gjerne sammen med 7 andre pasienter og to terapeuter. Hver gang man sier noe, blir det “tolket” og (mis)forstått av 9 andre mennesker, og det kan i seg selv være angstprovoserende. Den paranoide posisjonen er ofte beheftet med mistenksomhet og skepsis i forhold til andres hensikter og agendaer, og man vet at den paranoide beredskapen øker ved stress og psykisk belastning. En gruppesituasjon er vanskelig å ”kontrollere” og man kan ikke alltid vite hva som foregår på den ganske kompliserte mellommenneskelige arenaen. Paranoide trekk kan i verste fall øke dersom gruppa ikke klarer å trygge pasienten godt nok, og derfor bør man behandle denne typen symptomer med forsiktighet og gjøre grundige vurderinger før man etablerer en paranoid pasient i en gruppesetting.

På en annen side kan gruppeHandsome young man using glass to eavesdropterapi være et egnet sted for den paranoide og mistenksomme pasienten. Ofte er det slik at disse menneskene har opplevd mye svikt og blitt behandlet dårlig, og derfor utviklet en slags psykisk beskyttelsesmekanisme som holder andre på avstand ved å gjemme seg bak en mur av mistillit. De tolker signaler og mellommenneskelige situasjoner farget av frykt og usikkerhet, men dersom de klarer å være i en gruppe som er trygg nok, kan de få et bredere innblikk i hvordan andre tenker og føleler og langsomt korrigere noe av sin massive mistenksomhet. Gruppeterapi er ofte en terapeutisk situasjon som styrker medlemmenes ”mentaliseringsevner”. Det vil si at pasientene lærer å se seg selv utenfra (hvordan andre oppfatter dem) samtidig som de får et genuint innblikk i hvordan andre tenker og føler. For paranoide mennesker kan dette være ekstremt kurativt fordi en dypere innsikt i egne tanker, følelser og reaksjoner, i kombinasjon med bedre vurderingsevner i forhold til andre mennesker, er en vesentlig del av det som er forstyrret i den paranoide posisjonen.

 

  • Alvorlig misbruksproblematikk

Avhengighet-og-impulskontrollMye av hensikten i terapi generelt er å tåle, forstå og uttrykke sine følelser. Følelser som ikke finner sitt uttrykk i språket, er gjerne følelser som er så vanskelige og vonde at de ligger over terskelverdien for det vi makter å ta innover oss. Følelser vi ikke makter å håndtere ”psykologisk”, legger seg gjerne som en ”indre uro” og vi har alle forskjellige strategier for å dempe den ubehagelige uroen. Rusmisbruk er én strategi som kan dempe psykisk ubehag (selvmedisinering). Rusmisbruk skaper i tillegg fysiske avhengigheter som må håndteres med tilrettelagte terapeutiske metoder. Ofte er det egne grupper for rusmisbrukere som ledd i et større behandlingstiltak. I gruppeterapi vil man si at mennesker som aktivt ruser seg, må ”avruses” før de eventuelt skal inn i en mer allmennpsykologisk gruppebehandling. Dels handler det om at det er vanskelig å få til effekt av psykoterapi når man er ruset, og dels handler det om at medpasienter kan bli skremt eller føle seg utrygge i samvær med en som er påvirket av rusmidler.

  • Pasienter som er så regredierte at de ikke evner å formidle de enkleste behov

Angst-og-familienÅ være i gruppe krever en viss ”ego-styrke”. Det vil si at man evner å uttrykke seg, ta del i gruppeprosessen, ta ansvar for egen utvikling og skape relasjoner til de andre. Dersom man på sett og vis har ”kollapset” i en mer eller mindre hjelpeløs posisjon, vil man ikke klare å håndtere det mellommenneskelige samspillet i en gruppe og man vil ikke få noe ut av behandlingen.

 

  • Pasienter med så lav impulskontroll at de kan true gruppens sikkerhet

Anger 2Som gruppeterapeut skal man ta vare på individet i gruppen, men man skal også ta vare på gruppen som helhet. Gruppeterapi krever at alle er trygge på hverandre, og dermed vil personer som risikerer å utagere følelsesmessig ubehag på en voldsom måte, ikke egne seg for gruppeterapi.

 

  • Pasienter som er så selbeskadigende at de trenger konstant observasjon for ikke å ødelegge seg selv.

Det kan være skremmende med mennesker som reagerer voldsomt og aggressivt, men det kan også være skremmende å se mennesker som reagerer aggressivt mot seg selv. Aktiv og omfattende selvskading egner seg ikke i gruppeterapi. Når man har kontroll på selvskadingen, kan man derimot ofte ha godt utbytte av gruppeterapi. Evnen til å håndtere følelser på andre måter enn gjennom selvskading, er et egnet tema for gruppeterapi, men aktiv selvskading forstyrrer gruppeprosjektet. Se mer om denne typen problematikk i denne artikkelen:

suicideNår smerte får utløp i handling

Utagering er et psykisk forsvar hvor man reagerer på skuffelser og mellommenneskelige konflikter ved å handle impulsivt og uten omtanke, istedenfor å reflektere over den emosjonelt smertefulle situasjonen.

 

  • Antisosiale personlighetsforstyrrelser

Når man totalt mangler evnen til å utvise hensyn og medølelse med andre, vil man være et ødeleggende element for en gruppe. Dyssosial eller antisosial personlighetsforstyrrelse er en diagnose som kjennetegnes av et varig mønster med manglende eller betydelig nedsatt samvittighet, skyldfølelse, anger, manglende ansvarlighet, impulsivitet og aggresjonsproblematikk. I tillegg utviser denne typen personligheter lite eller ingen tenksomhet i forhold til samfunnets regler, normer og lover. Mennesker som klassifiserer som dyssosiale, er med sine væremåter ofte til stor belastning for sine nære omgivelser. I den amerikanske diagnosestandarden kalles denne typen for antisosial eller narsissistisk personlighetsforstyrrelse.

egoisme-og-selvberettigelseI fengsler hender det at man setter samme gruppeterapi for de innsatte, og da er det sannsynlig at man møter denne typen problemer. I slike grupper vil metode, terapeutisk teknikk og målsetning være tilpasset på en annen måte enn man finner i mer allmennpsykologiske terapigrupper. I sistnevnte gruppesetting vil den antisosiale stå i fare for å ødelegge terapien for de andre gruppemedlemmene, og i verste fall kunne skade andre gruppemedlemmer. Med mindre en gruppeterapi er spesielt tilpasset slike problemer, bør antisosiale mennesker holdes utenfor en gruppe.

Ovenstående regnes ofte som kriterier hvor gruppeterapi ikke har noen hensikt eller i verste fall vil fungere antiterapeutisk. Det bør imidlertid ikke betraktes som et absolutt, men snarere som fornuftige retningslinjer hvor det kan finnes unntak. Dersom pasienter faller under overnevnte kategorier, bør gruppeterapien og tilhørende intervensjonspraksis skreddersys for et slikt klientell.

 

Gruppeterapi på døgnpost

Når det dreier seg om gruppeterapi på en døgnenhet, stiller det seg ofte litt annerledes. På en psykiatrisk døgnpost tilstreber man ofte å inkludere så mange som mulig i gruppeterapitilbudet. Slike grupper har spesielle egenskaper og styres på en litt annen måte enn vanlige polikliniske grupper. Selv på en døgnpost bør man ekskludere pasienter som truer med stadig ukontrollerbar atferd. Dog bør ikke pasienter som er psykotisk tenkende eller utviser former for bisarr atferd nødvendigvis ekskluderes. Dersom de ikke er utagerende bør de i enkelte tilfeler, etter nøye vurderinger av ansvarlig behandler, innlemmes i gruppen. Dette viser at terapeutene kan tolerere et psykotisk potensial i gruppen, noe som kan være et betryggende signal for mange. Imidlertid kan psykotiske tendenser også virke svært skremmende på mennesker som har en nevrotisk personlighetsstruktur. Her foreliger en vanskelig vurdering som også gjenspeiler utfordringene man har i behandlingsoppleggene ved psykiatriske døgnposter.

Relative ”kontra” indikasjoner

Utover dette finnes såkalte relative ”kontra” indikasjoner som betyr at gruppeterapi kan bli vanskelig og muligens ugunstig, men ved ulike tillempinger kan det likevel ha en positiv effekt på pasienten:

  • Pasienter i krise

http://www.dreamstime.com/royalty-free-stock-image-out-my-mind-image22258406Hvis man lever i krig, er det lite hensiktsmessig å få behandling for PTSD. Man må først komme i sikkerhet før man kan jobbe med eventuelle psykologiske skadevirkninger. I krise trenger man støtte, omsorg og forståelse, noe man av og til kan få i en gruppe, men samtidig er det slik at en gruppe skal romme mange behov, og da er det ikke alltid man får det man trenger dersom man er midt i en krise. Grupper for flere som er rammet av den samme krisen, kan derimot være et veldig fruktbart sted for forståelse, forsoning og støtte.

  • Dypt deprimerte pasienter

Dyp depresjon er en alvorlig tilstand. Det dreier seg om markerte og plagsomme symptomer, vanligvis tap av selvaktelse og forestillinger om verdiløshet eller skyld. Tanker om selvmord og aktive selvmordsplaner kan være til stede, og man er fanget i en tilstand av tungsinn og ser lite håp for fremtiden.

Selvmord-300x299Selvmord er et tema som skremmer grupper, og man antar at aktive selvmordsplaner hos et gruppemedlem vil påvirke terapien for alle medlemmene på en destruktiv måte. Det er lov å snakke om selvmord og selvmordstanker i de fleste former for gruppeterapi, men ved alvorlig selvmordsfare og selvmordstrusler, tar man gjerne pasienter ut av gruppeterapi. Ved alvorlig depresjon er man som regel så innesluttet og dyster at man ikke klarer å fungere i en gruppe og dermed mister terapeutisk utbytte, samtidig som hensyn til gruppen som helhet må vurderes i slike tilfeller.

  • Uenig i behandlingskontrakt

Når jeg møter mennesker som vurderer å gå i gruppebehandling, er jeg ikke alltid så opptatt av diagnose, men pasientens motivasjon er veldig viktig for meg. Min erfaring er at man må gjøre grundig forarbeid før man tar nye pasienter inn i gruppeterapi. Vi må lage en behandlingskontrakt som pasienten er enig i og forstår innholdet av. Rammen for gruppeterapi er uhyre viktig for gruppens trygghet og kulturen i en gruppe, og så lenge noen er uenige i de generelle føringene for gruppeterapi, bær dette avklares før man tar vedkommende inn i en gruppe.

Dette er relative ”kontra” indikasjoner, noe som betyr at de ikke absolutt utelukker gruppeterapi, men kun at man bør gjøre seg nøye overveielser dersom en pasient under de sistnevnte kategoriene vurderes for gruppeterapi.

 

Av Psykologspesialist
Sondre Risholm Liverød
GruppeTerapi.info

Sondre Risholm Liverød er psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Han jobber som terapeut og teamleder ved en poliklinikk for gruppepsykoterapi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Han driver nettmagasinene WebPsykologen.no og Psykolog.com, som sikter på å formidle psykologi på en anvendelig måte gjennom artikler og videoforedrag. Han underviser i utviklingspsykologi ved Universitetet i Agder. I 2016 ga han ut boken «Selvfølelsens psykologi», og i 2017 kom boken «Jeg, meg selv og selvbildet». I 2018 ble «Psykologens journal» publisert på Cappelen Damm. Denne boken beskriver psykologens møte med livets store spørsmål. I regi av WebPsykologen.no har Sondre også en podcast som heter SinnSyn. Her publiserer han ukentlige foredrag og samtaler om psykologi, filosofi og livssyn. I forbindelse med «Psykologens journal» har Sondre hatt mange samtaler med Pastor Rune Tobiassen. En del av disse samtalene er spilt inn på en podcast som heter «Pastoren & Psykologen». Alle podcastene er tilgjengelige på WebPsykologen.no, iTunes og en del andre plattformer. På YouTube har WebPsykologen en egen kanal hvor Sondre har publisert over 100 videoer. Ønsker du å følge aktiviteten, er det fortrinnsvis WebPsykologens Facebook-side som holder deg oppdatert.

LEGG IGJEN EN KOMMENTAR

Please enter your comment!
Please enter your name here