#107 – Pakkeforløp fra helvete

Antropolog David Graeber hevder at 37 % av oss har bullshitjobber. Jeg tror at mange av helsebyråkratene hører til denne gruppen. Stadig vekk finner de på nye reformer for å løse problemer de ikke forstår, og alt for ofte gjør de vondt verre.

I forrige episode fikk psykolog Fredrik Mikkelsen og meg selv passet vårt påskrevet av en kollega som arbeider innenfor arbeids- og organisasjonspsykologi. Det var Tor Åge Eikerapen som snakket med oss om forandring og hvordan de konservative og sidrumpa behandlerne ved psykiatrisk poliklinikk hadde problemer med omstilling og krav. Han portretterte oss som vanedyr uten evne til å tilpasse oss nye omstendigheter, og derfor var det veldig vanskelig for arbeidsgiver å få til positive endringer på arbeidsplassen. At folk har neofobi eller fobi for alt som er nytt, er et velkjent psykologisk fenomen, og noe jeg selv kan kjenne meg igjen i. Men når det kommer til psykisk helsevern, er min motstand mot det som foregår ikke bare forankret i mine konservative tilbøyelighet og frykt for alt som er nytt. Min motstand mot det som foregår i psykisk helsevern, med Bent Høie på toppen, er forankret i min faglige forståelse, klinisk praksis og erfaring med pakkeforløp og feilslåtte kvalitetsmodeller. 

Bullshitjobber

Jeg var inne på det i forrige episode, men ble ikke ferdig med det. Psykisk helsevern fungerer ikke optimalt, og regjeringens forsøk på å forbedre dette forsterker problemet. I 2018 skrev Antropologen David Graeber (ved London school of economics) en bok som handlet om “bullshit jobber”. Her hevder han at 37 % av oss har jobber som er unødvendige og meningsløse. Han nevner mange ulike eksempler på bortkastet arbeidskraft, men mellomledere, og folk som skal sørge for at andre gjør jobben sin, tilhører definitivt denne gruppen. Det vil i praksis ofte si byråkrater som lager seg nye modeller, prosedyrer og måleinstrumenter som de pålegger arbeidstakerne å følge. Man kunne klart seg helt utmerket uten, men siden disse folka er i ledelsen, må man implementere alt de finner på av byråkratiske øvelser. Og da er vi ved et annet viktig poeng fra boken til Graeber. Mange har meningsløse jobber, og det er kjedelig for dem selv og samfunnet, men mange av dem som gjør denne typen jobber, pålegger andre å gjøre noe av det samme. Det vil si at byråkratene pålegger “arbeidstakeren på gulvet” å fylle ut stadig flere skjemaer, følge nye prosedyrer og loggføre alt de foretar seg, slik at byråkratene kan telle og måle det som skjer. Resultatet er at de som egentlig skal gjøre en viktig jobb, må dokumentere, journalføre og følge masse nye prosedyrerer som ikke nødvendigvis gjør noe annet enn å forsinke den oppgaven de egentlig er satt til. Helsebyråkratene i Sykehussystemet pålegger behandlerne stadig nye oppgaver av administrativ karakter, noe som spiser tiden man kunne brukt i aktiv pasientbehandling. Det vil si at byråkratiske bullshit-jobber sprer om seg med meningsløse arbeidsoppgaver til alle som befinner seg i samme orbit. På den måten mener David Graeber å spore en “bullshitifisering” av arbeidsmarkedet, og jeg skjønner VELDIG godt hva han mener.

Psykisk helsevern har en del utfordringer, men det skilles ikke mangel på byråkrater og reformer, snarere tvert imot. Det er mange årsaker til at vi ikke alltid yter den beste hjelpen ved et Distrikst Psykiatrisk Senter (DPS), og ett av hovedproblemene handler om vår forståelse for hva det innebærer å ha en psykisk lidelse. I dagens episode skal jeg snakke om såkalte pakkeforløp, recoverey og hva det vil si å ha en psykisk lidelse. Psykiske plager er ikke det samme som kreft eller blindtarmbetennelse, selv om helsemyndighetene later som om det er omtrent det samme. Det siste som har ramme oss fra “byråkratenes tåkeheim” er pakkeforløpene. Det er en måte å strukturere og forbedre pasientens behandling i sykehussystemet. Det har fungert godt i forhold til kreft, og tanken er at det dermed kan fungere like godt innenfor psykisk helsevern. Det gjør det ikke, og det kom ikke som en overraskelse på de som jobber med behandling av psykiske plager. Å strømlinjeforme et utrednings- og behandlingsforløp i psykisk helsevern egner seg ikke, simpelthen fordi “depresjon” og “depresjon” kan være to vidt forskjellige ting. 

Denne episoden er litt “helsepolitisk”, men jeg håper den også inneholder en del elementer som kan være nyttig for «folk flest». I andre del av dagens episode sier jeg litt om hvordan vi bør forstå, håndtere og bekjempe psykiske helseplager, enten de rammer oss selv eller noen som står oss nær. Her er det en del generelle tips og forebyggende tiltak man bør kjenne til, men de som høre my på SinnSyn har nok hørt en del av det før. 

I første del av denne episoden skal jeg gå litt amok og snakke fra levra. Jeg skal si akkurat hva jeg mener om helsebyråkrater og alt de steller i stand. Min opplevelse er at de til stadighet kommer med nye reformer som har til hensikt å sørge for at jeg ikke kan gjøre den jobben jeg er satt til. Jeg ønsker å være i kontakt med folk og legge til rette for at mennesker kan finne veien ut av vanskelige livssituasjoner, mens helsemyndigheten krever at jeg stiller hundrevis av standardiserte spørsmål og bruker uforholdsmessig mye tid på dokumentasjon og journalføring. Jeg føler at pakkeforløp og krav kveler meg som terapeut, stjeler min tid og ødelegger for den typen behandling jeg mener jeg kan gi. I denne episoden skal jeg forklare hvorfor.      

Første segment av denne episoden består blant annet av en kronikk jeg skrev i april 2019. Den handler om tematikken jeg nevnte innledningsvis, og arbeidstittelen var «Pakkeforløp fra helvete».

Pakkeforløp fra helvete

Jeg jobber altså ved et DPS som heter Solvang. Det er en del av Sørlandet sykehus. Jeg er psykolog, og jeg jobber med gruppeterapi, men en del av jobben min er også å vurderer pasienters rett til helsehjelp på bakgrunn av henvisning fra fastlege. Jeg registrerer at mer enn 50 % av henvisningene til poliklinikken er rehenvisninger. I perioder er tallet helt opp mot 80 %. Det vil si at det søkes om behandling for personer som har vært i behandling tidligere. Det vil også si at disse personene ikke har blitt «friske», men har opplevd tilbakefall og må henvises for mer terapi eller justering av medisiner. Det er simpelthen reklamasjon. En så høy tilbakefallsprosent har sannsynligvis mange årsaker, men her vil jeg argumentere for at den regjerende filosofien som ligger til grunn for psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten er en del av problemet. Og nå har vi fått pakkeforløp – Et tiltak fra Bent Høie som forsterker problemet.

I 2. linjetjenesten, altså i sykehussystemet, skal vi funger som spesialister. Vi skal beherske spesialiserte metoder for ulike diagnoser, noe som ofte gjør at vi snevrer oss inn på en måte som sørger for at vi går glipp av bredden og dybden i pasientens problemer. Min påstand er at en spesialist er en generalist. Innenfor psykisk helsevern vil det si at en spesialist er i stand til å se at mennesket er så komplekst at samtaleterapi eller medisiner sjelden er tilstrekkelig for å skape gjennomgripende endringer. Vi må ha en langt større bredde i intervensjonene for å gripe kompleksiteten i menneskelige utfordringer. Da nytter det ikke å snevre seg inn og kalle seg spesialist, dersom det innebærer å overse kompleksitet.

Hvis man aksepterer dette argumentet, må man også legge om hele behandlingssystemet i psykisk helse. Langt de fleste poliklinikker opererer først og fremst på medisiner og ulike varianter av psykoterapi med innslag av eksponering. Jeg hevder at man i tillegg må ha intervensjoner knyttet til kosthold, trening, meditasjon, sosialt samvær, arbeidsliv, skolegang, seksualitet, livssyn og så videre. Dersom vi klarer å tilby et bredt spekter av terapeutiske tilbud, og skreddersyr ulike tiltak for den enkelte pasienten, betyr det at to mennesker med samme diagnose risikerer å få vidt forskjellige behandlingstilbud. Det finnes helt sikkert tverrfaglige og kreative poliklinikker som klarer å tilby unikt tilpasset integrativ behandling, men slike steder er også sårbare for kritikk. En vanlig kritikk av psykisk helsevern dreier seg nemlig om at pasienter med samme diagnose får helt forskjellig behandlingstilbud. Slik er det ikke i somatikken, i alle fall ikke i samme grad. Har du brukket et bein eller sliter med en betent blindtarm, er prosedyrene ganske klare. Hvilken behandling du får for psykiske plager er ikke fullt så fastlagt, og her er det naturlig at «mannen i gata» blir litt skeptisk. Politikere med samme forståelse som «mannen i gata» blir tilsvarende skeptiske, og siden de har makt og myndighet, forsøker de å «reparere problemet» med en reform som forsøker å strømlinjeforme utredning- og behandlingsprosedyrene i psykisk helsevern. Dette hadde vært en god idè fra Bent Høie og co dersom alle mennesker var en Volvo stasjonsvogn med noenlunde lik forgasser.  

Fordi folk med samme diagnose får ulik behandling, konkluderer noen med at psykologi og psykiatrisk behandling er noe kvakksalveri, og det kan jeg godt forstå. Jeg vil imidlertid påstå at mange forskjellige behandlingsformer for samme diagnose ikke nødvendigvis diskvalifiserer psykologi som useriøst og uvitenskapelig, men at mangfoldige behandlingsformer for samme lidelse representerer en anerkjennelse av menneskets psykologiske natur. Min erfaring tilsier at en pasient kan være deprimert som følge av tusen faktorer, og at en annen person kan være like deprimert som følge av tusen andre faktorer. Diagnosen er den samme, men årsaksforholdene er helt forskjellige, og da er det ikke gitt at disse to personene vil profittere på samme behandling. Dessuten er det slik at over halvparten av oss kvalifiserer for depresjon i løpet av et liv, og da kan vi ikke påstå at en dyster sinnsstemning som kvalifiserer for en ICD-10 diagnose er unormalt. Vi tilstreber likevel å måle og veie menneskers indre psykologiske disposisjoner slik at det passer inn en diagnostisk kategori, og vi later som om denne typen utredninger resulterer i objektive vurderinger av menneskers indre liv. Denne misforståelsen skyldes kanskje vårt tette kompaniskap med somatikken, og det har skadet både forståelsen og behandlingen av psykisk helse i mange år. Pakkeforløpene pålegger oss å bruke seks timer i løpet av seks uker på standardiserte spørsmål for å kvantifisere menneskers opplevelsesverden, vel vitende om at en million uforutsigbare faktorer spiller inn på hva personen svarer i akkurat denne situasjonen. Utredningen skal munne ut i en diagnose og en behandlingsplan. Vi har en magisk tiltro til spørreskjemaer i utredningsøyemed, og vi innbiller oss at vi legger opp behandlingen etter konklusjon på utredning, men faktum er at behandlingen stort sett foregår på et kontor, og da sier det seg selv av behandlingen ofte er begrenset til en form for samtaleterapi uansett.

Vi har allerede lite tid og få ressurser, og pakkeforløpene stjeler enda mer av vår tid til administrasjon, journalføring og tilfredsstillelse av byråkratiske måleverktøy som skal sørge for at alle pasienter skal få det samme, selv om de er helt forskjellige. Som en slags innrømmelse av dette, har Sørlandet Sykehus begynt å snakke om recovery som en ny metode vi skal ta i bruk. Det er en behandlingsfilosofi med røtter i antipsykiatribevegelsen fra 60-tallet, og den hevder at veiene ut av psykisk lidelse som regel er sammensatt av veldig mange faktorer og tiltak, og at man må gi rom for mangfold og kreativitet i behandlingsforløpene dersom man skal lykkes med tilfriskning. Det er det motsatte av pakkeforløp, men sykehusledelsen hevder at det ikke foreligger noen motsetning. Det er som å påstå at det ikke er noen motsetning mellom FRP og RV – Begge deler er politiske partier, men bortsett fra det, har de forskjellige synspunkter på nesten alt. 

Før hadde helsemyndighetene og ledelsen i klinikk for psykisk helsevern OCD eller ordensmani hvor alt skulle telles, skjematiserer og standardiseres og pakkeforløpene spilte den samme melodien. Nå innser de kanskje at menneskets psyke ikke kan behandles som en Volvo, og introduserer recovery. Det vil si at hele systemet i skrivende stund lider av en slags spaltet personlighet, eller schizofreni som det heter på fagspråket. Nå skal vi være standardiserte, dyrke skjemaer, dokumentere alt og være effektive, samtidig som vi skal være kreative, tenke bredde og ivareta brukernes egne preferanser og forslag. Vi gjør så godt vi kan, men når helsebyråkratene forsøker å programmere oss som om vi var roboter med kunstig intelligens og binder opp all vår tid i administrative oppgaver, er det åpenbart at vi som jobber i psykisk helsevern først og fremst sliter med at vi er barn av psykisk syke foreldre, eller rettere sagt, arbeidstakere med en psykisk syk arbeidsgiver med dårlige løsninger på problemer de ikke forstår.

Det finnes sjelden én enkel løsning på et psykologisk problem. Dette er viktig å vite for alle mennesker som har en kropp og en hjerne. Den dagen vi føler oss nedfor, sliter med depresjon, opplever tiltagende angst, har negative tanker som repeterer seg, kjenner motløshet, lav selvfølelse, stress eller kronisk irritasjon, kan det hende vi kvalifiserer for en diagnose innenfor spekter av psykiske plager, men i slike tilfeller er det nesten aldri én enkel årsak til symptomene. Skal man virkelig jobbe med seg selv når man opplever psykiske vanskeligheter, må man som regel jobbe på flere områder samtidig for å skape positiv vekst. Når jeg hevder dette argumentet for ledelsen i klinikk for psykisk helse i Sørlandet Sykehus, får jeg beskjed om at jeg sikter til psykiatri på kommunalt nivå. Spesialisthelsetjenesten skal ikke ta ansvar for alle områder av menneskelivet, og det er jeg enig i. Vi skal drive med evidensbasert behandling og eventuelt gi folk råd om å trene mer og drikke tran. Min erfaring er at det ikke fungerer. Det er sjelden jeg gir gode råd som materialiserer seg i pasientens hverdag, og pasientene har hørt rådene før. De har Google. Jeg hevder at vi må lage en plattform hvor gode råd kan forankres i praksis. Min løsning på dette problemet har vært tverrfaglig og gruppebasert. Når jeg møter en ny pasient, slurver jeg med kravene til formell utredning, men jeg er opptatt av hvilke fasetter ved pasientens liv som lider mest, og hvordan dette henger sammen i en helhetlig beskrivelse av personen som sitter ovenfor meg. Når de innledende samtalene er ferdige, diskuterer pasienten og jeg ulike tiltak som kan adressere problemene fra forskjellige persepktiver, og deretter utarbeider vi en behandlingsplan. Så langt er jeg på linje med «treatment as usual», men jeg tilbyr ikke bare varianter av psykoterapi, eksponering og medisinering. I tett samarbeid med kollegaer kan vi trene styrketrening med pasienter opp til fem ganger i uken, vi har løpende workshoper i psykologi og filosofi to ganger i uken, psykoedukativ samtalegrupper, felles måltider, gåturer i skogen for sosial trening eller fysisk fostring, meditasjon, yoga, kostholdsgrupper, kreative verksteder, kunst og uttrykksterapi, volleyball, tett samarbeid med spesialister på jobb, karrieremuligheter og skolegang. Vårt team er sammensatt av psykolog, psykiater, psykiatrisk sykepleier, ergoterapeut og en håndtverker i tillegg til jobbspesialister. Siden vår virksomhet foregår i grupper, har vi kapasitet til et sted mellom 60 og 90 pasienter, og mange av dem treffer vi på ulike arenaer flere  ganger i uken. Ikke alle skal alt, men vi skal ha muligheten til å intervenere bredt. Når jeg møter en deprimert ung mann som vil finne tilbake til et liv uten tungsinn, kan jeg forklare ham at veien til et bedre liv involverer både terapi, kosthold, trening og sosialt samvær, og jeg kan tilby det der og da. Jeg kan til og med si at jeg ikke kan hjelpe ham dersom han ikke blir med i treningsgruppa og lærer seg mer om psykiske helse i en av våre workshoper. Jeg opplever at det blir lettere å stille krav og ansvarliggjøre mennesker i eget terapiforløp når jeg har mulighet til å følge opp på flere områder. Når vi i tillegg kan peke pasienten ut mot arbeidsmarkedet på en aktiv måte som en del av tilbudet, opplever jeg at vi kan påberope oss tverrfaglighet i praksis. Jeg tror også vi kan påberope oss å drive med recovery. 

Det er imidlertid noe vi alltid mangler, og det er tid. Denne våren kom pakkeforløpene og stjal enda mer av vår tid, og jeg er ikke alene om å oppleve dette som en særdeles dårlig løsning for psykisk helse. 

Det var det jeg ville si innledningsvis, og i lydklippet øverst i artikkelen kan du få være med til Universitetet i Agder. Det er et seminar hvor studenter innen psykisk helsearbeid skal få innblikk i ulike deler av faget i praksis. Jeg skal presentere hva jeg tenker om behandling av psykiske plager i relasjon til hvordan jeg faktisk legger opp og driver behandling ved poliklinikken. Dette er et foredrag du som følger SinnSyn kan ha hørt før, men det endrer seg alltid litt, og jeg tar det med her fordi jeg er spesielt opptatt av tematikken rundt forholdet mellom pakkeforløp og recovery.

Jeg elsker jobben min

I denne episoden høres det ut som om jeg er veldig misfornøyd og irritert på min egen arbeidsplass, og det er jeg til en viss grad. Samtidig opplever jeg å arbeide på verdens beste sted med verdens beste kollegaer, og det kan virke motstridene. Forklaringen er at min nærmeste sjef gir meg stor grad av frihet til å drive den typen behandling jeg mener er «best praksis» så lenge jeg kan vise til litteratur og evidens for det jeg gjør. I praksis har jeg og mitt team lov til å drive med recovery, noe som går på bekostning av enkelte skjemaer og pålegg fra høyere hold, men min sjef ser at det fungerer og han beskytter oss til en viss grad mot systemet. I neste episode skal du faktisk få møte ham. På et julebord i 2018 gjennomførte Tor Åge Eikerapen og meg selv en personlighetstest av sjefen min, Per Egelenad. Han fikk tilbakemelding foran hele arbeidsstokken, noe som er ganske modig gjort av en sjef som egentlig ikke liker å gjøre for mye ut av seg selv.

Følg med i neste episode av SinnSyn!

Av Sondre Risholm Liverød
Psykologspesialist
WebPsykologen.no & SinnSyn.

Sondre Risholm Liverød er psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Han jobber som terapeut og teamleder ved en poliklinikk for gruppepsykoterapi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Han driver nettmagasinene WebPsykologen.no og Psykolog.com, som sikter på å formidle psykologi på en anvendelig måte gjennom artikler og videoforedrag. Han underviser i utviklingspsykologi ved Universitetet i Agder. I 2016 ga han ut boken «Selvfølelsens psykologi», og i 2017 kom boken «Jeg, meg selv og selvbildet». I 2018 ble «Psykologens journal» publisert på Cappelen Damm. Denne boken beskriver psykologens møte med livets store spørsmål. I regi av WebPsykologen.no har Sondre også en podcast som heter SinnSyn. Her publiserer han ukentlige foredrag og samtaler om psykologi, filosofi og livssyn. I forbindelse med «Psykologens journal» har Sondre hatt mange samtaler med Pastor Rune Tobiassen. En del av disse samtalene er spilt inn på en podcast som heter «Pastoren & Psykologen». Alle podcastene er tilgjengelige på WebPsykologen.no, iTunes og en del andre plattformer. På YouTube har WebPsykologen en egen kanal hvor Sondre har publisert over 100 videoer. Ønsker du å følge aktiviteten, er det fortrinnsvis WebPsykologens Facebook-side som holder deg oppdatert.

LEGG IGJEN EN KOMMENTAR

Please enter your comment!
Please enter your name here