Placebo effekten som kontekstuell helbredelse
Skrevet av: Sondre Risholm Liverød & Sumei Lee FitzGerald
Placebo og Kontekstuell Helbredelse
Placeboeffekten er et velkjent fenomen, men også et kontroversielt fenomen. Kan psyken påvirke kroppen? Har måten vi tenker på en reell innflytelse på tilværelsen? I følge studier på placeboefekten er menneskets innstilling til behandlingen svært avgjørende for utbytte. Tviler man på behandlingen, har den som regel dårlig effekt. Dette gjelder ikke bare innenfor mental helse og samtaleterapi, men også innenfor medisin og kirurgi. I positiv psykologi fokuserer man på tankens kraft, og spørsmålet er om vi kan dra veksel på placeboeffekten i behandling av mennesker på en mer systematisk måte, og kanskje kalle det kontekstuell helbredelse? Det er tema i denne artikkelen, og på psykologi-TV finner du også et foredrag av WebPsykologen som handler om Positiv Psykologi – Tankens Kraft & Placeboeffekten
En undersøkelse foretatt av amerikanske leger i 2008 sjokkerte mange: Over halvparten av amerikanske leger innrømmer å bruke placebo i behandling av pasienter. Dette og internasjonale studier har påvist at behandling basert på placeboeffekten er svært vanlig, noe som har ført til en viss oppstandelse både blant menige og fagfolk. Hvorfor? Det skyldes i alle fall ikke mangel på studier av placeboeffekten. Placebo er et veletablert fenomen, og effektivitet har vært kjent gjennom mange år i medisinsk historie. Her er et kortfattet sammendrag av noen av de mest kontroversielle studiene på placeboeffekten.
• Pasienter har kvittet seg med vorter når leger malte dem lilla og svulster har vært krympet ved hjelp av saltvann.
• Dr. Henry Beecher brukte sukkerpiller for å lindre smerten til sårede soldater under andre verdenskrig.
• På 1970-tallet oppdaget Dr. Leonard Cobb at ”liksom” kirurgi helbredet angina smerte like godt som den reelle prosedyre.
• Pasienter som gjennomgikk kirurgi for pacemakerimplantater opplevde forbedring allerede før enhetene var aktivert.
• Folk som gjennomgikk tannkirurgi fikk like mye smertelindring fra en saltvannsoppløsning som de fikk ved bruk av faktisk morfin.
• Parkinsonpasienter som fikk falsk kirurgi i stedet for ekte implantering av menneskelige embryonale dopamin nerveceller opplevde de samme fordelene som de som hadde den virkelige operasjonen.
• Små inngrep i huden for å gi inntrykk av en ekte operasjon isteden for artroskopisk kirurgi helbredet pasienter med kne osteoarthritis like bra som en reell operasjon.
Dagens teknologi tillater forskere å sette fokus på det fysiologiske grunnlaget for placebo: hvordan forventninger, tanker, forutinntatte forestillinger og andre mentale prosesser kan påvirke forandringer i hjerneopiater, hjernens impulser og andre kroppslige prosesser.
• En nevrolog ved University of Michigan oppdaget, ved bruk av fMRI skanninger, at en placeboinjeksjon presentert som smertelindring igangsatte aktivitet i et område av hjernen som kalles nucleus accumbens (NACC). Dette er det samme området av hjernen som styrer vår forventning om belønning.
• I en annen studie ved University of Michigan brukte forskerne molekylær avbilding for å måle opiat aktiviteten i hjernen. Mens de induserte muskelsmerter på frivillige deltakere, ga de samtidig saltoppløsning som en falsk smertelindrer.Saltvannet sørget for aktivitet i de hjerneregionene som hemmer smerte og stress med hjernens naturlige opiater, nemlig endorfiner.
• Hjerneforsker Donald Pris brukte fMRI teknologi til å skanne hjernen til pasienter med fordøyelsesbesvær (irritable bowel syndrome). Mens de gjennomgikk en smertefull prosedyre, fikk pasientene det de trodde var smertelindrende preparater. Placebo medisinen reduserte smerten, og i tillegg oppdaget Donald Pris en redusert hjerneaktivitet i fem av de regionene som registrerer smerte.
En rekke studier antyder også hvilke faktorer som påvirker effektiviteten av placebo. Falsk kirurgi virker bedre enn injeksjoner; injeksjoner fungerer bedre enn falske piller, kapsler er mer effektivt enn tabletter, større piller fungerer bedre enn mindre piller, mange piller fungerer bedre en få piller, dyre ”medisiner” fungerer bedre en billige ”medisiner” etc.
Det største problemet med placebo er de etiske overveielsene man bør gjøre seg i forhold til bruk av placebo som intervensjon. Er det moralsk og etisk forsvarlig av en lege å feilinformere eller villede en pasient?
Noen leger innrømmer at de foreskriver behandlinger som ikke har dokumentert effekt, men det er for så vidt også tilfellet med mange hyppig foreskrevne og populære preparater. Placebo fungerer eksempelvis like godt som mange av de mest brukte antidepressive medikamentene mellom 35% – 52% av de gangene det er testet.
Enkelte leger tror at alt som hjelper en pasient til å utnytte sitt eget potensiale og egen styrke, uansett hva det måtte være, er fornuftig. Så lenge det gagner helbredelsesprosessen har de dermed ingen skrupler med helsegevinst basert på mer eller mindre bruk av placebo. Denne typen innstilling har ført til en endring i oppfatningen av placebobruk, hvorpå fokuset i forskningen kan peile seg inn mot hvordan vi initierer og utvikler de psykologiske kreftene i helbredelsesprosesser, istedenfor å gjenta undersøkelser som sikter på å bevise at placebo faktisk har en fysiologisk effekt.
Forskerne Franklin G. Miller, Ted J. Kaptchuk, Daniel E. Moerman og Wayne B. Jonas har foreslått et nytt konsept men hensyn til placeboeffekten. Miller og Kaptchuk mener at hele konseptet må betraktes som “kontekstuell helbredelse.” Moerman og Jonas tenker på placebofenomenet som en “meningsfull respons”.
Det samtlige av disse forskerne påpeker, er i all hovedsak at placeboeffekten er umulig å studere som et isolert fenomen: Det oppstår ikke i et vakuum, og det oppstår ikke ut av en sammenheng. Placebo er i seg selv uvirksomt. Det representerer ikke en klart definert kur for en rekke lidelser. Placebo kurerer for så vidt ikke noe som helst, men det er et begrep som omkranser alle de prosessene som påvirker helbredelse via vårt psykologiske apparat.
En lege i hvit frakk eller et stetoskop kan utløse ubevisste forestillinger og antakelser om effekten av behandlingen som tilbys. Mediedekningen kan overbevise pasientene om at et medikament er bra eller dårlig. Desto mer tid en lege bruker med en pasient, desto mer effektiv blir den aktuelle behandlingen som foreskrives, uansett hva slags behandlingstype det dreier seg om. Å fortelle en pasient at en bestemt behandling “virker” gir bedre resultater enn hvis man sier at det “kan hjelpe.”
Noen forskere mener at akupunktur fungerer så godt i forhold til fordøyelsesproblemer og nedre ryggsmerter på grunn av den oppmerksomheten, empatien, fokuset og tiden som pasienter i behandling hos en akupunktør mottar, kontra hva de får hos en ”vanlig” lege. En av de tingene som gjør denne teorien plausibel, er de studiene som viser at falsk eller liksom akupunktur fungerer like bra som ”ekte behandling” i svært mange tilfeller.
En lege forklarer at “vårt helsevesen egentlig ikke er konstruert på en måte som ansporer eller gir rom for empati, men er konstruert for effektivitet. Dermed blir arbeidsuførhetstrygd et alternativ som en beskjeden gest mot et slags gjensidig håp om at pasienten skal bli bedre på sikt. “(Berthold, Jessica 2009)
Nevrolog Robert Burton sier at ”Til tross for våre avanserte behandlingsteknikker og medisinske kunnskap er den rutinemessige medisinske omsorgen fra behandling av ryggplager til forkjølelse primært tuftet på støttende bekreftelser og håp, ikke på sykdomsspesifikke behandlinger… vi må revurdere og undersøke hvordan vi kan dra veksel på placeboeffekt med minimal risiko og kostnader, og hvordan dette kan gjøres uten bedrag.” (Berthold, Jessica 2009)
Miller og Kaptchuks kontekstuelle helbredelse (contextual healing) er basert på et premiss som bedyrer at helsegevinst oppstår “spontant” når forholdene ligger til rette. De beskriver kontekstuell helbredelse som “det aspektet som produseres, aktiveres eller forsterkes av rammene rundt det kliniske møtet, til forskjell fra den spesifikke effekten av behandlingstiltak …”
Deretter forklarer de noen av de aspektene som utgjør de helbredende rammebetingelsene. “Faktorer som kan spille en rolle i kontekstuell helbredelse inkludere miljøet i den kliniske settingen, de kognitive og affektive aspektene ved klinikerens kommunikasjon, og selve det administrative ritualet rundt behandlingen. Fokus på konteksten i helbredelse er en anerkjennelse av at medisin innebærer mer enn å diagnostisere sykdom og administrere evidensbasert og effektiv behandling. Dette har lenge vært anerkjent under rubrikken “the art of medicine” (medisinsk kunst)” (Miller & Kaptchuk 2008)
Moerman og Jonas hevder at “For mennesker er mening alt det som placebo ikke er – rikt, levende og kraftig. Men vi vet lite om denne kraften som bæres av mening, men alle leger har opplevd det.” Disse forskerne understreker at det ikke finnes noen måte hvorpå man kan unngå placeboeffekt, selv om man forsøker å styre klar av forskrivning av falske piller eller behandlinger. “Man kan ikke unngå de meningsbærende elementene når man er engasjert i mennesker.” Dermed vil behandling aldri unngå en viss grad av ”placebohelbredelse”. Mye tyder på at alliansen mellom behandler og pasient spiller en avgjørende rolle for utfallet av terapien. Dette er et svært kjent fenomen innenfor psykologi. I dette fagfeltet regner man med at alliansen i behandlingssituasjonen (graden av tiltro, respekt, empati etc.) gjør regnskap for mer en halvparten av behandlingseffekten.
Forskerne har også oppdaget at det å “anspore meningsbærende responser krever bemerkelsesverdig liten innsats (”Det vil gå bra Herr Smith.”)” Dermed er spørsmålet hvorfor dette ikke forekommer hele tiden? Og hvorfor kan man ikke gjøre det selv?
Her foreslår forskerne at det muligens handler om tilstedeværelse av bestemte ritualer (som i placebobehandlinger). Selve settingen og ”seremonien” i undersøkelsen eller behandlingen er kanskje kraftfull i seg selv. En annen sannsynlighet er at enkelte heldige (som regel empatiske) innspill fra behandleren anstifter en følelse av sosial støtte og videre gir impulser til pasientens indre evner, noe som avstedkommer helsemessige fordeler. Dersom dette medfører riktighet, er det heller ikke usannsynlig at nettopp disse elementene utgjør den helbredende kraften hos predikanter og andre healere som henvender seg til høyere makter eller magiske og særdeles metafysiske teorier i sin praksis.
En annen og mer pessimistisk mulighet er at “vi har avklart, standardisert og rasjonalisert vår medisin til et punkt hvor vi er nødsaget til å stole på remediene og derfor glemmer de meningsbærende fjell og dype daler hvorfra de stammer – Egentlig er vi i ferd med å rydde unna Platons ”fortryllelser” – Vi har utarmet betydningen av vår medisin til en punkt hvor den rett og slett ikke fungerer så bra som den kunne ha gjort.” (Moerman & Jonas 2002).
Noen forskere ønsker en utvikling av såkalte “meta-placebo” eller “curabo behandlinger.” Det innebærer at man hjelper folk til å forstå at de kan få hjelp fra placeboeffekt, og videre veilede dem i forhold til økt innsikt og mer kjennskap til kraften i sitt eget mentale apparat. Dersom man anstifter innsikt i psykens kraft hos pasienter i en åpen dialog, kan det gi grobunn for utnyttelse av placeboeffekten på en etisk måte.
Et av de sterkeste argumentene for “kontekstuell helbredelse” kommer fra en undersøkelse av ADHD-medisiner (Waschbusch et al., 2009). Når en placebomedisin ble brukt, hadde det likevel en forbedringseffekt på barns oppførsel. Overraskelsen var at endringen i symptomer ikke bare kom som et resultat av barnas forventninger til medisin eller på grunn av deres forutinntatte forestillinger om effekten av medikamenter, men også på grunn av forventninger og oppfatninger hos foreldre og lærere som var av den oppfattelse at barna nå var under et virksomt medisinregime administrert av eksperter på området.
Forskeren Daniel A. Waschbusch kommenterer en undersøkelse hvor de hadde en utgangshypotese om at et barn som mottar ADHD medisiner ikke bare har en biologisk effekt av medisiner, men at det også handler om en holdningsendring blant lærere eller andre omsorgspersoner rundt barnet. Etter medisinering kan voksenpersoner innta et mer positivt syn på barnet, noe som kan styrke og forbedre relasjonen mellom barn og voksen. De voksne kan anerkjenne og rose barnet i større omfang, noe som kan føre til bedre oppførsel (Nauert, Rick 2009).
Matthew Budd oppdaget at 60% av pasientene som oppsøker lege gjør det på grunn av stress og følelsesmessig plager som manifesteres i fysiske symptomer. Han utviklet derfor en metode som tok sikte på å forbedre helse og velvære gjennom bedre mellommenneskelig kommunikasjon mellom leger og pasienter. Kommunikasjonsteknikken adresserte språk, følelser, handlinger, atferd og kroppsspråk.
Budd gir også en forklaring på den avgjørende rollen behandlere, placebo og psyken spiller i helbredelsesprosessen.
“En av de tingene som folk flest ikke er klar over, er at helbredelse er et helt normalt og naturlig fenomen. Når du slår hull på huden ved et uhell eller når en kirurg gjør det med vilje, kan kirurgen sy sammen såret, men det betyr ikke at såret er helbredet. Såret leges som følge av et naturlig fenomen. Healing er naturlig og normalt. Jeg tror ikke at dette kun skjer på et fysisk plan, men tilsvarende helbredende krefter kan også gjenopprette mental balanse og harmoni. Det mange av oss gjør, er å vanskeliggjøre vår egen helbredelse.
Healing er en fødselsrett som organismen har. Jeg snakker om den fysiske, emosjonelle og relasjonelle restaureringen som tuftes på et intimt forhold, en kontekstuell helbredelse av harmoni og tillit hvor personen føler seg hjemme i verden. Disse tingene er imidlertid vanskeliggjort av visse barrierer. En infeksjon i et sår eller veksten av bakterier, vil være til hinder for fysisk helbredelse. Barrieren må behandles og fjernes før helbredelse kan finne sted.
Når vi forlater de fysiske forholdene, vil barrierene som oppstår være av en annen karakter. På det psykologiske nivået er barrierene som stenger for helbredelse tuftet på holdninger som genererer negative stemninger og ansporer til angst, frykt, sinne, depresjon og negative mellommenneskelige forhold som videre fører til isolasjon, mangel på relasjoner, fiendtlighet og hovmod som frarøver oss muligheten til gode og verdifulle forbindelser med andre mennesker, med naturen, og med hele skaperverket. Dersom vi vender vår oppmerksomhet mot våre opplevelser, forsøker å skape ny innsikt som overgår og ser forbi de desillusjoneringer som opprettholder barrierene, og deretter beveger oss forbi disse, vil helbredelse fremstå som en mulighet.” (Ingrasci, Raz 2001)
Så våre muligheter for helbredelse ligger i å identifisere og fjerne barrierer på alle disse forskjellige nivåene, snarere enn å iverksette noen helt spesifikke tiltak.
Med andre ord snakker han om psykologi på en litt ”nyfrelst” måte.
I Healing Tasks snakker James I. Kepner også om kontekstuelle helbredelse.
“Healing er ikke helbredelse av patologi. Det er etableringen av en helbredende sammenheng hvor det oppstår endringer som ikke kunne skje før. Denne sammenhengen eller konteksten er ikke begrenset til den terapeutiske relasjonen. Det må involvere støtte til etterlatte, mellommenneskelige relasjoner og miljømessige faktorer.” (Kepner, 2003).
Helbredelse er ikke bare en endring i den enkelte pasienten. Det er en utfordring og reformasjon av hele sammenhengen. Det er en rekke trinnvis voksende utviklingstrekk som, sett under en helhet, resultere i en virkelig transformasjonsprosess.
WebPsykologen har som nevnt flere artikler som spinner videre på noen av de samme tankene og anerkjennelsen vi har presentert i ovenstående. I positiv psykologi har man et slags relatert fokus, og i artikkelen Positiv tenkning for smerte og smertebehandling ser vi på hvordan menneskets innstilling kan påvirke smerteopplevelsen. På Psykologi-TV har vi også et foredrag av WebPsykologen som tar for seg Positiv Psykologi – Tankens Kraft & Placeboeffekten.
Kilder
Bankhead, Charles (2007): “Acupuncture Tops Conventional Therapy for Low-Back Pain” MedPage Today
Beecher, Henry (1952): “The Powerful Placebo”. Journal of the American Medical Association.
Berthold, Jessica (2009): “Do placebos have a place in clinical practice?” ACP Internist
Bower, B (2006): “Intrinsic remedies for pain: placebo effect may take various paths in brain.” Science News
Cobb, L, Thomas, G, Dillard,D, Merendino, K, Bruce, R (1959) “An Evaluation of Internal—Mammary—Artery—Ligation by a Double—Blind Technic”: New England Journal of Medicine.
Craggs, Jason G., Price, Donald, D. Perlstein, William M., Verne, G. Nicholas, Robianson, Michael (2008):” The Dynamic Mechanisms of Placebo Induced Analgesia: Evidence of Sustained and Transient Regional Involvement”. The Clinical Journal of Pain
Egeth, Marc (2009): “Meta-meta-placebo and –curabo: You might get better just by reading this paper.” Medical Hypotheses.
Hall, Harriet (2009): “The Placebo Effect” eSkeptic
Ingrasci, Raz (2001): “Transformational Learning & Medicine: An interview with Matthew Budd, M.D.” The Hoffman Institute.
James, Susan Donaldson (2007): “People Need Both Drugs and Faith to Get Rid of Pain”abcnews
Kepner, James (2003): Healing Tasks: Psychotherapy with Adult Survivors of Childhood Abuse. The Analytic Press.
Koyama, Tetsuo, McHaffie, John G, Laurienti, Paul J, Coghill, Robert, C (2005) “The subjective experience of pain: Where expectations become reality”. Proceedings of the National Academy of Sciences
Miller, Franklin G, Kaptchuk, Ted J (2008): “The power of context: reconceptualizing the placebo effect”. Journal of the Royal Society of Medicine.
Moerman, Daniel E., Jonas, Wayne B. (2002): “Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response”. Annals of Internal Medicine.
Nauert, Rick (2009): “Perception of ADHD Behavior May Be Placebo-Induced” PsychCentral
Riddle, DL, Wade JB, Jiranek, WA, Kong, X (2009) “Preoperative Pain Catastrophizing Predicts Pain Outcome after Knee Arthroplasty”. Clinical Orthopaedics and Related Research Journal
Talbot, Michael (1992): The Holographic Universe. Harper Collins.
Tilburt, Jon C, Emanuel, Ezekiel J, Kaptchuk, Ted J, Curlin, Farr A, Miller, Franklin G (2008) “Prescribing “placebo treatments”: results of national survey of US internists and rheumatologists.”BMJ.
Wager, Tor D., Rilling, James K., Smith, Edward E., Sokolik, Alex, Casey, Kenneth L., Davidson, Richard J., Kosslyn, Stephen M., Rose, Robert M., Cohen, Jonathan D. (2004) “Placebo-Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain” Science
Waschbusch, Daniel A., Pelham, William E., Waxmonsky, James, Johnston, Charlotte (2009): “Are There Placebo Effects in the Medication Treatment of Children With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder?” Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics
Av Sondre Risholm Liverød &
Sumei Lee FitzGerald
WebPsykologen.no
Copyright © 2009 WebPsykologen.no. Denne artikkelen er opphavsrettslig beskyttet etter lov om opphavsrett til åndsverk m.v. – åndsverkloven – av 12. mai 1961. Publisering, kopiering og annen distribusjon av teksten er ikke tillat uten godkjenning fra WebPsykologen.no. Ta kontakt dersom det er spørsmål eller ønske om en avtale i forhold til dette materialet.
