#124 – Pseudoarbeid og pakkeforløp kveler oss

Pseudoarbeid er oppgaver vi gjør på jobben som egentlig er overflødige og meningsløse. I psykisk helse er vi pålagt å dokumentere og følge prosedyrer i en slik fra at jeg mener nesten halvparten av de vi gjør kvalifiserer som pseudoarbeid. Det er tragisk!

Denne episoden skal handle om den mest interessante boken jeg har lest hittil i år. Den heter «Pseudoarbejde – Hvordan vi fikk det travelt med å gjøre ingenting». Den er skrevet av antropologen Dennis Nørmark og filosofen Anders Fogh Jensen. Forfatterne er danske og skriver en hel bok om hvordan arbeidsmarkedet har blitt invadert av meningsløse oppgaver. Nørmark og Jensen har forsket på en form for tullejobber som de kaller pseudo-arbeid. De definerer begrepet på to måter: arbeid man gjør for å skjule at man er ferdig med sine egentlig arbeidsoppgaver; og tiden man bruker på unødvendige prosesser og rutiner bedriften har innført. Jeg ble interessert i denne boken etter å ha lest en annen bok som het «Bullshit Jobs» av den amerikanske antropologen, David Graeber. Graeber påstår at verden er full av bullshit jobber som egentlig ikke gjør noen som helst forskjell. Det er meningsløse oppgaver som ofte er satt i sjøen av byråkrater som bestiller rapporter, utredninger og ønsker en oversikt over hva folk egentlig gjør på jobb. På den måten kreves det etterhvert at arbeidstakerne bruker mer og mer tid på å dokumentere det det gjør, og til sist er det knapt nok tid til å gjøre den jobben de egentlig er satt til. Begge bøkene er tragikomiske og peker på et fenomen jeg tror mange vil kjenne igjen. Mye av det vi gjør på jobb er meningsløst, og Graeber mener det er en kombinasjon av flere faktorer som holder slike jobber i live. For det første vil ansatte sette sin egen jobb i fare dersom de hevder at den som bortkastet. Det kan også være vanskeligere for de overordnede å forstå hvor lite verdiskapning en stilling faktisk innebærer. I tillegg er samfunnet preget av en holdning som sier at alt arbeid er bra arbeid; det er ikke viktig hva folk gjør, så lenge de gjør noe. 

Jeg har vært spesielt interessert i dette men henblikk på min egen arbeidsplass. I episode 107SinnSyn snakket jeg om «Pakkeforløp fra helvete». I utgangspunkter har jeg en veldig meningsfull jobb som jeg elsker og interesserer meg for, men stadig mer av min tid blir brukt på standardiserte prosedyrer for utredning, dokumentering, krysse av i ulike bokser i journalsystemet og sørge for at alle de administrative kravene er overholdt. Jeg drukner i administrasjon, pakkeforløp og dokumentasjon, og det stjeler tiden jeg kunne brukt sammen med pasienter. Det oppleves meningsløst, og jeg begynner å kjenne på en ny type ubehag som Nørmark og Jensen kalle for meningsløshets-stress. Av den grunn har jeg gått til verbalt og skriftlig angrep på min egen ledelse og helse- og omsorgsministeren
Bent Høie. Det begynte med en kronikk som er gjengitt i «Pakkeforløp fra helvete», og her fikk jeg svar av fire fra ledelsen i klinikk for psykisk helse i Sørlandet sykehus samt Bent Høie. Felles for disse svarene var mangel på ydmykhet og innsikt i problemets natur. De skrev formelt om alle de gode intensjonene med Pakkeforløp i psykisk helse som skal redde liv, redusere ventetid, sørge for at alle pasienter får lik behandling og tilfredstilt alle krav. Det høres flott ut, men hver gang en byråkrat lager en administrativ løsning på et problem på gulvet, risikerer man å generere flere problemer enn det man løser. Dette er en påstand jeg vil forsøke å begrunne gjennom denne podcasten, og jeg vil snakke ganske spesifikt om sykehussystemet, men også litt generelt om fenomenet som altså kalles for «bullshit-jobber» eller «pseudoarbeid». 

For å gi deg en kort oppsummering av hva pakkeforløpene egentlig er, og hva de betyr i psykisk helsevern, vil jeg først gjenta hovedpoengene fra min egen kritiske kronikk og tematikken i episode 107, og deretter presentere svarene jeg fikk på det jeg skrev i Federelandsvennen. Her kommer først kronikken jeg kalte for “Pakkeforløp er skivebom” og så vil jeg gjengi klinikkledelsens svar og deretter Bent Høie sin kommentar.

Pakkeforløp i psykisk helse er skivebom

Jeg er psykolog og jobber på et DPS ved Sørlandet Sykehus. Vi er 2. linjetjeneste og skal beherske spesialiserte metoder for ulike diagnoser, noe som ofte gjør at vi snevrer oss inn på en måte som sørger for at vi går glipp av bredden og dybden i pasientens problemer.

Min påstand er at en spesialist er en generalist. Innenfor psykisk helsevern vil det si at en spesialist er i stand til å se at mennesket er så komplekst at samtaleterapi eller medisiner sjelden er tilstrekkelig for å skape gjennomgripende endringer. Vi må ha en langt større bredde i intervensjonene for å gripe kompleksiteten i menneskelige utfordringer.

Over halvparten av henvisningene til poliklinikken er rehenvisninger. Det er mennesker som søkes inn på nytt for mer terapi eller justering av medisiner. En så høy tilbakefallsprosent har sannsynligvis mange årsaker, men her vil jeg argumentere for at den regjerende filosofien som ligger til grunn for psykisk helsevern er en del av problemet.

Og nå har vi fått pakkeforløp – Et tiltak fra Bent Høie som forsterker problemet. Hvis man aksepterer dette argumentet, må man også legge om hele behandlingssystemet i psykisk helse. Langt de fleste poliklinikker opererer først og fremst på medisiner og ulike varianter av psykoterapi med innslag av eksponering. Jeg hevder at man i tillegg må ha intervensjoner knyttet til kosthold, trening, meditasjon, sosialt samvær, arbeidsliv, skolegang, seksualitet, livssyn og så videre. Dersom vi klarer å tilby et bredt spekter av terapeutiske tilbud, og skreddersyr ulike tiltak for den enkelte pasienten, betyr det at to mennesker med samme diagnose risikerer å få vidt forskjellige behandlingstilbud.

En vanlig kritikk av psykisk helsevern dreier seg om at pasienter med samme diagnose får helt forskjellig behandling. Slik er det ikke i somatikken, i alle fall ikke i samme grad. Sliter du med en betent blindtarm, er prosedyrene ganske klare. Hvilken behandling du får for psykiske plager er ikke fullt så fastlagt, og her er det naturlig at «mannen i gata» blir litt skeptisk. Politikere blir tilsvarende skeptiske, og siden de har makt og myndighet, vil de «reparere problemet» med en reform som forsøker å strømlinjeforme utredning- og behandlingsprosedyrene i psykisk helsevern. Dette hadde vært en god idé fra Bent Høie og co dersom menneskets psyke var en Volvo stasjonsvogn med noenlunde lik forgasser.

Min erfaring tilsier at en pasient kan være deprimert som følge av tusen faktorer, og at en annen person kan være like deprimert som følge av tusen andre faktorer. Diagnosen er den samme, men årsaksforholdene er helt forskjellige, og da er det ikke gitt at disse to personene vil profittere på samme behandling.

Vi tilstreber å måle og veie menneskers indre psykologiske disposisjoner slik at det passer inn en diagnostisk kategori, og vi later som om denne typen utredninger resulterer i objektive vurderinger av menneskers indre liv. Denne misforståelsen skyldes kanskje vårt tette kompaniskap med somatikken, og det har skadet både forståelsen og behandlingen av psykisk helse i mange år. Pakkeforløpene pålegger oss å bruke enda mer tid på standardiserte spørsmål for å kvantifisere menneskers opplevelsesverden, vel vitende om at en million uforutsigbare faktorer spiller inn på hva personen svarer i akkurat denne situasjonen.

Utredningen skal munne ut i en diagnose og en behandlingsplan. Vi har en magisk tiltro til spørreskjemaer i utredningsøyemed, og vi innbiller oss at vi legger opp behandlingen etter konklusjon på utredning, men faktum er at behandlingen stort sett foregår på et kontor, og da begrenser det seg ofte til en form for samtaleterapi uansett. Vi har allerede lite tid og få ressurser, og pakkeforløpene stjeler enda mer av vår tid til administrasjon, journalføring og tilfredsstillelse av byråkratiske måleverktøy som skal sørge for at alle pasienter skal få det samme, selv om de er helt forskjellige. Som en slags innrømmelse av dette, har klinikk for psykisk helse (SSHF) begynt å snakke om recovery som en ny metode vi skal ta i bruk. Det er en behandlingsfilosofi med røtter i antipsykiatribevegelsen fra 60-tallet, og den hevder at veiene ut av psykisk lidelse som regel er sammensatt av veldig mange faktorer og tiltak, og at man må gi rom for mangfold og kreativitet i behandlingsforløpene dersom man skal lykkes med tilfriskning. Det er det motsatte av pakkeforløp, men sykehusledelsen hevder at det ikke foreligger noen motsetning. Det er som å påstå at det ikke er noen motsetning mellom FRP og RV – Begge deler er politiske partier, men bortsett fra det, har de forskjellige synspunkter på nesten alt.

Psykisk helsevern lider av ordensmani hvor alt skal telles, skjematiseres og standardiseres og pakkeforløpene spiller den samme melodien. Kanskje innser vi at menneskets psyke ikke kan behandles som en Volvo eller en blindtarm, og dermed introduseres recovery som begrep for å legitimere en mer helhetlige forståelse og behandling av psykiske plager. Jeg heier på recovery og håper at denne filosofien er sterk nok til å utkonkurrere pakkeforløpene. Jeg er lei av å føle at helsebyråkrater forsøker å programmere meg med nye reformer som om jeg er en kjøttmaskin med kunstig intelligens. Det stjeler verdifull tid og skader både pasientene og meg.

Etter dette innspillet gikk det kun få dager før klinikkledelsen i psykisk helse ved Sørlandet Sykehus responderte med en “oppklarende” kronikk. Her kommer den etterfulgt av Bent Høie sitt svar.

Pakkeforløp – en gavepakke for pasienter med psykisk lidelse

Fredag 3.mai stod kronikken «Pakkeforløp i psykisk helsevern» skrevet av psykologspesialist Liverød i Fædrelandsvennen.

I kronikken hevdes det at pakkeforløp medfører en økt byråkratisering og standardisering som ikke er til det beste for pasient eller klinikker. Vi har et behov for å bidra i opplysningsarbeidet.

Hva pakkeforløp innen psykisk helse og rusbehandling er og ikke er:

Pakkeforløp er først og fremst en strukturell reform. Pakkeforløp skal bidra til å systematisere helsetilbudet og etablere forutsigbare og fleksible behandlingsforløp som ivaretar både pasient, pårørende og behandler. Dette er ikke et særnorsk fenomen og gjenfinnes i flere europeiske land.

Pakkeforløpene har følgende målsettinger: Økt brukermedvirkning og tilfredshet, sammenhengende og koordinerte pasientforløp, unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging, likeverdige tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor, bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner.

Dette er målsettinger til det beste for den enkelte pasient, som tar opp i seg kjente utfordringsområder innen psykisk helsevern og rus. For å oppnå disse, stiller pakkeforløpene konkrete krav til: Innholdet i første samtale, utredning og konklusjon gitt innen en tidsfrist, drøfting av ulike behandlingstilbud og behov med pasienten, utforming av behandlingsmål og plan for behandlingen, samhandling med kommunehelsetjenesten og andre tjenestetilbydere ut fra pasientens ønske og behov, evaluering av tilbudet som gis og sist men ikke minst, evaluering ved avslutning og en god overføring til andre hjelpere og behandlere.

Pakkeforløpene innfører en felles nasjonal struktur for gjennomføring av utredning og behandling. Strukturen burde være selvsagt og er til dels å gjenfinne i våre lokale pasientforløp. Likevel tilbyr vi ikke alltid dette i dag. Grunnen til variasjonen er nok sammensatt, men er knyttet til både kapasitet, tidskrav og faglig forståelse.

Tjenestene må endre seg

Pakkeforløp oppleves av mange som en motsetning til begrepet recovery – en tilnærming som Sørlandet sykehus og kommunene på Agder har forpliktet seg til å jobbe etter i Samhandlingsmeldingen (2017). Recovery er et begrep som ikke har noen god norsk oversettelse. Innen psykisk helse kan det innebære en vektlegging av pasientene som «sjef i eget liv». Pasienten er eksperten på egen helse, og behandler skal formidle håp og tro på pasienten. Helsetjenestene skal tilrettelegge og veilede. Det kan innebære å etablere ny mening og nye mål for livet. I pakkeforløp skal pasienten være aktiv bidragsyter inn i utrednings- og behandlingsprosessen. Behandlingen er pasientens prosjekt.

Det er sånn sett ingen motsetning mellom recovery og pakkeforløp.

I pakkeforløpet skal tilbudet tilpasses den enkelte pasient og pasientens behov og personlige målsettinger. Andre tjenester skal integreres i behandlingen, ut fra behov og pasientens rett. Pakkeforløpene stiller krav om å «skreddersy» tilbudet til pasienten. I stor grad er dette et uttrykk for at vi alle er ulike, og har ulike behov. En av målsettingene til pakkeforløp er etablering av likeverdige tjenester. Det er lett å anta at dette betyr «helt likt» tjenestetilbud. Dette stemmer ikke. Likeverdig viser til jevngode tjenester, som kan se svært ulike ut.

Vi har i dag en stor andel personer som kommer tilbake til oss og trenger mer hjelp enn de fikk ved første behandlingsforløp. Kanskje er det slik det skal være. Eller kanskje handler dette om at vi i dag ikke utnytter det potensialet som ligger i å tilby integrerte og koordinerte tjenester godt nok. Med et oppdelt behandlingstilbud kan ting ofte bli mer krevende og ta tid. Ved å tilby samlede tjenester, hvor spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, skole, PPT, Nav og eventuelt andre, sammen med pasienten utformer tilbudet, kan vi kanskje redusere antall rehenvisninger. Samtidig vet vi at noen tilstander vil ta lengre tid å behandle og kreve mer behandling. Pakkeforløpene setter ingen tidsbegrensninger. Disse pasientgruppene skal få sin behandling, som i dag. Pakkeforløpene viser til nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis for innholdet i behandlingen.

Vår utfordring ligger i registreringen. Parallelt med innføringen av en strukturell reform som vil gi en kvalitetsheving, kommer kravet til å vise at vi gjør det som kreves i form av registrering og dokumentasjon. Dette utfordrer oss, både når det gjelder tid og logistikk. Registreringen er ikke ønsket, men kanskje nødvendig. Dette for å avklare om forbedringene faktisk finner sted.

Med bakgrunn i befolkningsvekst og faglig utvikling, viser Nasjonal helse- og sykehusplan at våre tjenester på sikt ikke er bærekraftige. Fortsetter vi å tilby tjenestene slik vi gjør i dag, må vi ha langt flere behandlere i fremtiden. Dette er det ikke økonomiske ressurser til. Det vil og medføre store utfordringer med rekruttering. Tjenestene må derfor endre seg. Om pakkeforløp er svaret på dette, vet vi ikke ennå. Det vet vi først om noen år. I mellomtiden, la oss jobbe sammen for å oppnå den gode målsettingen som ligger til grunn for pakkeforløpene; utviklingen av pasientens helsetjeneste og utvikling av morgendagens tjenestetilbud med god forvaltning av de helseressursene vi har.

Skrevet av:

Oddvar Sæther, Klinikkdirektør, Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling, SSHF

Arne Thomassen, Avdelingssjef DPS Strømme/deltaker i nasjonal arbeidsgruppe for utarbeidelse av pakkeforløp for utredning og behandling innen psykisk helsevern, voksne

Vegard Ø. Haaland, Programdirektør, SSHF, Førsteamanuensis II, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo

Gro M. Eilertsen, Faglig rådgiver, Klinikkledelsen, Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling, SSHF

Samme dag som fire fra klinikkledelsen i psykisk helsevern ved Sørlandet Sykehus korrigerer mine innspill i Fedrelandsvennen, gjør helseminister, Bent Høie, det samme. Slik lyder hans innspill:

Pakkeforløp er til beste for pasientene

Mennesker med alvorlige og langvarige psykiske lidelser, ofte i sammenheng med rusavhengighet, lever opptil 20 år kortere enn befolkningen for øvrig, viser forskning.

Det er en av de største og styggeste ulikhetene vi har i landet vårt, og vi kan ikke være bekjent av det. Dette har vært mye av min motivasjon for å innføre pakkeforløp innen psykisk helse og rus.

Psykologspesialist Sondre Risholm Liverød skriver i en kronikk i Fædrelandsvennen 3. mai at det er krevende for tjenesten å innføre pakkeforløpene. Innføringen av pakkeforløpne innen psykisk helse og rus er en omfattende kvalitetsreform. Dere som jobber med dette, gjennomfører en betydelig kvalitetsreform, og det tar selvfølgelig mye tid og oppmerksomhet.

Samtidig kan vi ikke la være å løfte tilbudet til dem som har sammensatte lidelser. Det er også de som har størst behov for at tjenestene samarbeider. I tillegg til forhåpentligvis lengre levealder, skal pakkeforløpene også bidra til å løse flere av dagens utfordringer som uønsket variasjon i ventetider, utredning og behandling. Enkelt sagt er pakkeforløpene god praksis satt i system. De innfører verktøy som hjelper oss til å organisere tjenestene på en bedre måte. Mange har vært med på å utarbeide de nye pakkeforløpene. Det har vært tett samvirke med brukere, pårørende og alle de relevante tjenestene. Noen fagfolk har vært bekymret for at pakkeforløpene skal føre til strømlinjeformet behandling som ikke er tilpasset den enkelte pasienten.

Dette er innspill vi har tatt på stort alvor i arbeidet med forløpene. Vi har sørget for at de ikke skal gå ut over individuelle behov. Pakkeforløpene setter rammer for behandlingen. Hva som skje innenfor denne rammen og hvordan det skal skje, er i stor grad opp til pasienten og behandleren. Pårørende skal også involveres.

Pasienten selv er en viktig ressurs. Å involvere pasienten i behandlingen gjør ikke bare at han eller hun føler seg sett og hørt. Det gjør behandlingen bedre. Derfor er brukermedvirkning viktig i pakkeforløpene. Pakkeforløpene har anbefaling om bruk av feedbackverktøy slik at pasientene kan gi tilbakemeldinger og behandlingen justeres. Psykiske lidelser og rusavhengighet oppleves ulikt. Derfor må behandlingen alltid tilpasses den enkeltes behov. Målet med pakkeforløp er blant annet økt brukermedvirkning og brukertilfredshet. Det er også et mål at pasienten skal oppleve et bedre koordinert forløp, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. I pakkeforløpene får alle pasienter sin egen forløpskoordinator som skal være pasientens og pårørendes kontaktperson. Forløpskoordinatoren skal være med og sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid.

Jeg setter stor pris på den innsatsen helsetjenesten legger ned i arbeidet med pakkeforløpene for psykisk helse og rus. Jeg får tilbakemeldinger på at mange er kommet svært godt i gang. Dette er en viktig del av pasientens helsetjeneste.

Etter disse småarroganse svarene fra toppledelsen, fyret jeg meg enda mer opp. Min opplevelse er at de høye herrer ikke er i kontakt med problemets natur. I tillegg fikk jeg ganske strenge beskjeder fra ledelsen som åpenbart ikke likte mine uttalelser. Begreper som illojal og respektløs ble kastet i min retning, og jeg forstod at det var ønskelig at jeg holdt en litt lavere profil. Dette ønske hadde vel motsatt effekt, så jeg satte meg ved tastaturet og skrev en ny kronikk. Denne gangen dukket den opp i Dagsavisen. Da skrev jeg følgende under overskriften: Pakkeforløp og bullshit. 

Pakkeforløp og Bullshit

Pakkeforløpene har kommet til psykisk helsevern. Brukeropplevelsen skal bli bedre – Mer forutsigbarhet og mindre ventetid. I et debattinnlegg i Fedrelandsvennen insinuerer Bent Høie at pakkeforløpene vil forlenge livet til mennesker med psykiske plager. Alt skal bli bedre så snart behandlerne følger byråkratenes «new management of the human soul». Jeg er usikker på om de har belegg for slike påstander.

Steve Jobs har sagt at det er helt idiotisk å ansette dyktige fagfolk og fortelle dem hva de skal gjøre. Man ansetter dyktige fagfolk for at de skal fortelle bedriften hvordan den kan fungere på best mulig måte. Jeg opplever at sykehuset gjør det motsatte. Fagfolk med fem-seks års utdannelse blir i stadig større grad fortalt hva de skal gjøre, i tillegg til at de skal bruke uhorvelig mye tid på å dokumentere det de gjør, ofte på bekostning av å gjøre det de kan.

Som psykolog og behandler i psykisk helsevern innser jeg at tilbudet ikke alltid fungerer optimalt, men det er ikke fordi vi mangler prosedyrer, skjemaer, mål- og resultatstyringssystemer, snarere tvert imot. Når løsningen på et problem er å innføre flere krav og strengere kontrollregimer, er det nærliggende å tro at det bygger på en antakelse om at de som gjør jobben har som mål å gjøre minst mulig. Som behandler opplever jeg at pakkene er fulle av mistillit. Faktum er at langt de fleste helsearbeidere ønsker å gjøre det som er mest mulig meningsfullt for de menneskene som trenger vår hjelp. Dette er jobben vår, og vi gjør det med en motivasjon som kommer innenfra. Denne motivasjonen kan ødelegges ved å overstyre fagfolk, og jeg opplever at mange av oss nå opererer på en mer defensiv motivasjon, som i stadig større grad handler om å fylle ut de riktige skjemaene, kode diagnoser og generelt sett holde journalsystemet fritt for røde merknader. Dette er kongeveien til utbrenthet. Det oppleves ikke meningsfullt. Her vil jeg låne et uttrykk fra antropologen David Graeber, og påstå at stadig mer av det vi gjør er «bullshit jobbing».

Graeber hevder at 37 prosent av oss har jobber som er unødvendige og meningsløse. Han nevner mange eksempler på bortkastet arbeidskraft, men mellomledere (han kaller det for «task masters»), og folk som skal sørge for at andre gjør jobben sin, tilhører definitivt denne gruppen. I vårt tilfelle gjelder det helsebyråkrater væpnet med reformer som de pålegger arbeidstakerne å følge. Styringssystemene gjør det mulig for byråkratene å telle og måle det som skjer, slik at de kan vise sine ledere at de har fått arbeidstakerne til å gjøre jobben sin. Resultatet er at de som egentlig skal gjøre en viktig jobb, må dokumentere, journalføre og følge masse nye prosedyrer som ikke nødvendigvis gjør noe annet enn å forsinke den oppgaven de egentlig er satt til. I følge Graeber betyr det at byråkratiske bullshit-jobber sprer om seg med meningsløse arbeidsoppgaver til alle som befinner seg i samme orbit. Graeber hevder at det foregår en «bullshitifisering» av arbeidsmarkedet, og jeg er enig. Jeg er ikke alene om å oppleve at pakkeforløpene først og fremst strammer det strupetaket skjemaveldet allerede har på oss behandlere. At vi tvinges inn i et mer instrumentelt forhold til jobben vår i psykisk helse, er ikke nødvendigvis noe som gagner verken oss eller pasientene, men det ser flott ut på papiret når Bent Høie skal forlenge livet til mennesker med byråkratiske øvelser i regi av «New Public Management».

Det er imidlertid et annet begrep som lurer i skyggen av pakkeforløpene, og det er recovery. Det er en behandlingsfilosofi med røtter i antipsykiatribevegelsen fra 60-tallet, og den hevder at veiene ut av psykisk lidelse som regel er sammensatt av veldig mange faktorer og tiltak, og at man må gi rom for mangfold og kreativitet i behandlingsforløpene dersom man skal lykkes med tilfriskning. Min erfaring tilsier at en pasient kan være deprimert som følge av tusen faktorer, og at en annen person kan være like deprimert som følge av tusen andre faktorer. Diagnosen er den samme, men årsaksforholdene er helt forskjellige, og da er det ikke gitt at disse to personene vil profittere på samme behandling. Pakkeforløpene går i retning av å strømlinjeforme psykisk helsevern, og vi risikerer å gå glipp av både bredden og dybden i pasientens problemer. Recoverey jobber i motsatt retning og vil favne bredt for å fange kompleksiteten i det enkelte mennesket. Noen vil hevde at pakkeforløp og recovery kan gå hånd i hånd, men poenget er at pakkeforløpene kveler oss slik at helhetstenkning forsvinner i en tåke av skjemaer og tidsfrister.

Innen psykisk helse må vi tilby både terapi og medisiner, men i tillegg må vi ha intervensjoner knyttet til kosthold, trening, meditasjon, sosialt samvær, arbeidsliv, skolegang, seksualitet, livssyn og så videre. Dersom vi klarer å tilby et bredt spekter av terapeutiske tilbud, og skreddersyr ulike tiltak for den enkelte pasienten, betyr det at to mennesker med samme diagnose risikerer å få vidt forskjellige behandlingstilbud. Dette forvirrer byråkrater som liker den typen orden man finner ved et samlebånd. Somatiske problemer er ofte mer avgrenset og kan profittere på pakkeforløp, men psykisk helse er kvalitativt annerledes. Det er sikkert fornuftig å pakke inn en ondartet svulst, men ikke menneskets psyke.

Jeg er takknemlig for at DPS Solvang ved Sørlandet Sykehus tillater meg å intervenere bredt. Jeg opplever at min jobb er ekstremt meningsfull. Jeg vil kjempe for at vi i psykisk helse kan bruke vår ekspertise på å drive recoverybasert behandling, men etter at vi har tilfredsstilt alle pakkeforløp-krav, takstinger, beslutningspunkter og prosedyrer, er tiden ute. Det er som å si at vi som er spesialister på området står fritt til å gjøre det vi mener er best, men uten oksygen er det helt umulig. Gi oss flere ressurser på behandlersiden, ikke mer byråkratisk gymnastikk – Det kan forlenge liv!

I denne saken har jeg opplevd en massiv støtte fra kollegaer over hele landet. Jeg har aldri fått så mange mail med støtte og bekreftelser på at folk kjenner seg igjen og er lei av den byråkratiske overstyringen av psykisk helsevern og vår faglighet. I sosiale medier var også støtten enorm, noe jeg satte stor pris på. Likevel var ikke alle mine kollegaer enig med meg, og to av dem skrev et motsvar i Dagsavisen. 
Det var Teamkoordinator Øystein Klovning og psykologspesialist Trond A. Skjæveland  som begge jobber innen rusfeltet, men tidligere jobbet på samme sted som meg med alvorlig syke mennesker i rus/psykose feltet. Dette var altså gamle kollegaer som hadde sett seg lei på mine angrep på pakkeforløpene. De kaller sin kronikk for «Tullprat om pakkeforløp» og skriver følgende i Dagsavisen 31. mai 2019.

 

Tullprat om Pakkeforløp

Psykologspesialist Sondre Risholm Liverød leverer i Dagsavisen 27. mai en rimelig kontant bredside mot sin egen (og vår) arbeidsgiver, spesialisthelsetjenesten, i anledning innføring av pakkeforløp psykisk helse.

Som hans kolleger i denne virksomheten tillater vi oss en kort videre refleksjon.

Det er betryggende å lese at Liverød er villig til, som psykolog og behandler i psykisk helsevern, å innse «at tilbudet ikke alltid fungerer optimalt». Dette er en erkjennelse som svært mange deler med ham. Ikke minst alle de, både pasienter og pårørende, som gjennom år har erfart eksempelvis fragmenterte og dårlig koordinerte behandlingstilbud, lite transparente tjenester, gjentatte tilsynelatende tilfeldige skifter av behandler, slurvete journalføring, og en mengde andre avvik fra det som bør konstituere god kvalitet i møte med kompliserte tilstander i menneskets sjel, ånd og kropp.

Det er også trolig sant som Liverød postulerer «at langt de fleste helsearbeidere ønsker å gjøre det som er mest mulig meningsfullt for de menneskene som trenger vår hjelp». Så bør en vel tilføye at i tillegg til å være meningsfull, skal denne hjelpen også være virksom.

Vi deler også Liverød sin optimisme knyttet til at «vi i psykisk helse kan bruke vår ekspertise på å drive recoverybasert behandling», og at denne tilnærmingen i høy grad bidrar til å «favne bredt for å fange kompleksiteten i det enkelte mennesket».

Utover dette synes vi det blir mye tullprat fra Liverød sin side, når det kommer til hans generelle filosofering omkring ulike modeller for bedriftstenkning i Jobs og Graeber sin ånd, og tilhørende spissede og generaliserte beskrivelser fra næringslivet. Mye kan sies og menes om opplevd «new public management» i helsevesenet, men det representerer etter vårt syn en skivebom når det kommer til innføring av pakkeforløp psykiatri og rus.

Vi vil nøye oss med å gripe fatt i ett premiss Liverød leverer for den videre samtalen omkring pakkeforløp, som etter vårt skjønn svikter grovt. Det blir for oss en skremmende tanke dersom vi helsearbeidere skal fundere vårt daglige arbeid slik:

«Dette er jobben vår, og vi gjør det med en motivasjon som kommer innenfra».

Det er absolutt ikke noe i veien med indre motivasjon, og dertil hørende iver i jobben. Men vi kjenner svært mange tilfeller av organisering av arbeidslivet som trenger helt andre fundamenteringer enn «motivasjon innenfra» for ikke å ende opp i det fullkomne kaos. Helsevesenet hører definitivt til denne gruppen. Iver i jobben er forresten også kjent som en forholdsvis vanlig tilrettelegger for senere opplevd utbrenthet, dersom den utspiller seg i den riktige konteksten.

Vi har etter vårt skjønn i dag en helseminister som ikke «insinuerer» noe som helst, som har registrert fragmentering og rot i tjenestene, og som de siste årene aktivt har gjennomført et godt stykke arbeid etter en visjon om å skape en bedre tjeneste ikke minst på psykiatri- og rusfeltet. Vi vil hevde at ministeren er på en riktig og konstruktiv vei med sitt grep når han «forteller fagfolk hva de skal gjøre» med pakkeforløp for behandling av ulike kompliserte tilstander, herunder altså psykisk helse og rus (TSB).

Vi mener eksempelvis det er bra at vi helsearbeidere tvinges til å gjennomføre den jobben vi skal gjøre, med innføring av enkle og oversiktlige verktøy (koding) og økt fokus på etterrettelige og faglige standarder på utredning, oppfølging, planarbeid og journalføring. At vi tvinges til å involvere pårørende. At vi tvinges til å etablere transparent samhandling rundt pasient med øvrige partnere. At vi tvinges til å redusere antall dårlig koordinerte pasientforløp.

Å skulle stole på «motivasjon innenfra» for å få til en forbedret helsehjelp, er etter vårt skjønn i beste fall svært naivt.

Selv representerer vi en forholdsvis ny behandlingsmetode i Norge (og i Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling), da vi har vår daglige jobb i et FACT-team. Behandlingsformen her er etter sin metodikk svært manualstyrt, og kvaliteten på oppfølgingen kan måles med score og tall. Dette er noe som ytre sett kan virke som en tilrettelegging for og dyrking av rigiditet og lav grad av fleksibilitet. Vår erfaring er motsatt.

Manualen sikrer tvert imot fleksibilitet. Den gir rammer for kreativ utførelse, basert på forskning som viser hvilke fremgangsmåter som har høyest sannsynlighet for å hjelpe dem som hjelpes skal. Manualen setter altså grenser for i hvilken grad vi kan gjøre det vi liker best, til fordel for å gjøre det som fungerer best for pasienten. På denne måten tvinges helsearbeidere til å gjøre jobben sin, med blant annet et bredt recoveryfokus, slik jobben er tenkt å gjøres.

Eksempel: Vår pasientgruppe har kortere levetid enn den generelle befolkningen. Dersom pakkeforløpets krav til koordinering mellom spesialisthelsetjeneste og kommune på feltet somatisk helse etterleves, vil dette med høy grad av sannsynlighet kunne lede til signifikant øket livslengde. Dette er noe helt annet enn at «Bent Høie skal forlenge livet til mennesker med byråkratiske øvelser i regi av «New Public Management».

Den tvinger oss faktisk til å se levd liv fra flest mulig vinkler på en gang. På daglig basis.

Derfor kom pakkeforløpet i starten av 2019 som et velkomment tilskudd til verktøykassen for vår del, og som en bekreftelse på at det er helsepolitisk ønske om å forebygge det som litt summarisk kan beskrives som «slubbertpraksis», der dette skjer.

Vi regner med at Liverød med sine kreative og beundringsverdige bidrag til buketten av behandlingstilbud i psykiatrien (som vi kjenner til, som vi beundrer og har den største respekt for) også har et ønske om å unngå «slubbertpraksis». Vi kan faktisk ikke engang se at Liverød sin polikliniske produktutvikling står i motstrid til intensjonen i pakkeforløpet, tvert imot.

Da synes vi at han bør kunne stille seg solidarisk til innføringen av et nasjonalt overordnet verktøy som har som mål å minimalisere muligheten for å drifte mot nettopp «slubbertpraksis». Og som samtidig har som mål å gi mest mulig like rettigheter til dem som oppsøker helsehjelp på et komplisert helsefelt, uavhengig av bosted i Norge. Det er ingen liten ambisjon ministeren har. Verktøyet kommer til å trenge tid for å fungere slik det er tenkt.

Vi vil mene at den som har jobben sin i spesialisthelsetjenesten deler et felles samfunnsoppdrag med sine kolleger: å være med, fra hver sin kant, og bidra til høyest mulig kvalitet på våre tjenester. Med respekt å melde: det blir for dumt å kalle denne prosessen for «bullshit». Etter vårt syn har vi i helsevesenet fortjent det fokuset som pakkeforløpet innebærer. Vi skal vel som helsearbeidere rett og slett ha mer fokus på pasientens velbefinnende enn vårt eget.

Denne kronikken forbløffet meg litt, men den blottlegger sannsynligvis også noen forskjeller i menneskesyn. For meg høres det ut som om Trond Skjæveland og Øystein Klovning baserer seg på en forståelse av mennesket som «homo økonomikus». Det innebærer en antakelse om at mennesker er rasjonelle, men også veldig late. Dette var i utgangspunktet bare en metodisk antakelse, men i de senere tiår har det blitt til en antropologi i følge Nørmak og Jensen. De refererer til økonomen Samuel Bowles som kritiserer denne oppfattelsen av mennesket. Det er ikke riktig at vi mennesker er evig rasjonelt maksimerende individer som orienterer oss rundt i verden veiledet av kombinasjoner av pisk og gulrot. I følge en slik tenkning kan ikke mennesket gjøre noe sosialt, ansvarsfullt og godt uten å bli belønnet for det, eller straffet for å ikke gjøre det. Skjæveland og Klovining legger for dagen nettopp et slikt menneskesyn basert på mistillit til kollegaer som drive «slubbertpraksis» dersom de ikke holdes i ørene. Det er den samme holdningen psykologene opplever fra ledelse og høyeste hold, og denne mentaliteten setter opp alle vår institusjoner på en måte som behandler mennesker og arbeidstakerne med en iboende skepsis. Jeg mener at det ikke er grunn til å holde denne paranoide beredskapen så høyt i sykehusene, og jeg skal forklare hvorfor litt senere. Her vil jeg bare påpeke at forskningen til Bowles antyder at hvis man behandler folk som egoistiske, kortsigtede og grådige, så ender det med at det blir en selvoppfyllende profeti. Jeg mistenker at dette menneskesynet – homo økonomikus – , som skjøt fart fra 1980-årene og frem til i dag, har skapt et klima av mistillit som gjør at arbeidstakerne blir mistenkeliggjort av ledelsen, noe vi føler på og motsetter oss på en måte som saboterer arbeidet og legger opp til et arbeidsmiljø som reflekterer et klima av mistillit. Som arbeidstaker blir man overvåket, detaljstyrt og kontrollert på en måte som dreper all iboende motivasjon for jobben, fører til stress og en type defensiv motivasjon som handler om å ikke bli tatt på feil, snarere enn å gjøre en god jobb. Når dette blir situasjonen i psykisk helsevern, hvor vi i utgangspunktet er der for å hjelpe mennesker som lider, så har vi kommet til et sted vi ikke vil være. Pakkeforløpene signaliserer mer mistillit, og selv om intensjonene er gode, så vet vi at veien til helvete også var brolagt med gode intensjoner.  

I kronikken til Skjæveland og Klovning kommer det frem et slikt menneskesyn, og de provoserer kollegaer fra fjern og nær. «Tullprat om pakkeforløp-kronikken» oversvømmes av frustrerte kommentarer på psykologenes facebookside. På sett og vis sparker Skjævesland og Kloving sidelengs mot kollegaer og taler helsebyråkratene sak, noe som selvfølgelig setter dem i en vanskelig posisjon. Her er noen av kommentarene fra facebooksiden hvor kronikker postes i begynnelsen av juni 2019:

Først skriver jeg selv en kommentar da deler av kronikken virker å være rettet mot meg og mitt foregående innlegg. 

Sondre Risholm Liverød Jeg har aldri ment at vi ikke skal drive evidensbasert og forholde oss til god faglig standard. Man driver jo ikke plutselig med fotsoneterapi bare fordi vi ikke fyller ut nok skjemaer. Jeg mener at for mye av tiden går med til å tilfredsstille byråkratiske krav, slik at pasienten må ut av systemet for å gjøre plass til nestemann når jeg endelig kommer igang med kliniske tiltak. Jeg synes at Skjæveland og Klovning blottlegger sin manglende tiltro til kollegaer: Hvis ingen holder oss i ørene og detaljstyrer innholdet i det seks første samtalene med en ny pasient, er vi helt uberegnelige og finner på alt mulig vås. Slik kjenner ikke jeg psykologstanden og mine kollegaer. De er dyktige fagfolk som gjør en god jobb selv om de ikke tvinges inn i formen til Bent Høie. At man som psykolog forsvarer New Public Management som OK styringsform i psykisk helse og sykehuset generelt, synes jeg er merkelig.

Heretter følger en rekke kommentarer, og jeg vil gjengi noen få av dem uten å nevne forfatterens navn, ettersom de er hentet fra en lukket facebook-gruppe.

Kommentar 1: Nå har jeg ikke så mye erfaring med å møte dårlige terapeuter, men jeg tipper at dårlige terapeuter vil alltid være dårlige terapeuter. Uansett hvor mye ytre struktur og rammer det blir presset på rundt, så vil det ikke nytte særlig. Det er tross alt ikke mangel på måter å erverve seg kunnskap i feltet vårt (utdanning, kurs, bøker, veiledning osv.). Jeg undrer meg ikke om kanskje New Public Management vil gjøre flere gode terapeuter til umotiverte og dårlige terapeuter enn det vil gjøre dårlige terapeuter til gode terapeuter.

Kommentar 2: Kan dessverre ikke si jeg deler Klovning og Skjævelands tro på at veien å gå er å tvinge helsearbeidere til å gjøre jobben sin. Mulig jeg dermed i noens øyne gjør meg fortjent til betegnelsen slubbert.

Kommentar 3: Det er lettere å forstå Seiertun og Torgersen i dagens Klassekamp, enn enn Klovning og Skjæveland i denne yttringen i Dagsavisen. De er bekymret for andre psykologers skjødesløshet om de ikke blir styrt av Helseministeren, samtidig som deres egen kreativitet blir bedre når de har nok manualer å forholde seg til. Og mener at andre uten manualene, og med indre motivasjon dels blir for fort utbrente, dels er for egosentriske, og dels ikke forstår at bytte av terapeuter ikke skal skje tilfeldig, og at behandlere ikke drøfter arbeidsform med pasienten, som f.eks. : I dette kan antakelig dine pårørende være til hjelp for deg om vi tar de med på en samtale. Hva slags team-møter har dere på Sørlandet sykehus hvor dere ikke drøfter hvordan jobbe best med individuelle saker?

Kommentar 4: Skremmende hvor ofte ordet «tvinges» brukes i den teksten. Hva godt har noensinne kommet ut av tvang?

Kommentar 5: Ja slubberter skal tvinges 🤣 og derfor skal alle tvinges?!

Kommentar 6: Kloving og Skjæveland er i alle fall ærlige på at det handler om tvang og mistillit.

Kommentar 7: Veldig spesielt at de også mener iver er en risikofaktor for økt utbrenthet. Trodde det var idealisme, jeg. Jeg liker ikke tanken om at mennesker er slubberter som må tvinges for å handle rett.

Slik fortsatte kommentarene, og det var tydelig at folk blir krenket når det rettes mistillit til deres faglighet. Du kan godt kritisere hva folk spiser, politiske holdninger eller barneoppdragelse, men psykologens faglighet må du ikke utfordre. Det er det også en god forklaring på, noe jeg adresserer i min siste kronikk i danne saken. I utgangspunktet hadde jeg tenkt at jeg skulle la dette ligge, og samtidig hadde psykologforeningen mobilisert voldsomt i denne saken, men etter noen uker klarte jeg ikke å holde meg. Jeg skrev en ny kronikk hvor jeg først og fremst snakker direkte til Bent Høie, og håper at han leser det, men indirekte snakker jeg også til Klovining og Skjæveland. Målet mitt er å argumentere for et meneskesyn basert på tillit. Jeg tror vi trenger en tillitsreform for å ikke drukne i meningsløse manualer, dokumentasjonskrav og pakkeforløp. Jeg vil tilbake i terapi med pasienter og vekk fra skjermen. Jeg vil ikke oppføre meg som en programmert robot i møte med mennesker i de første seks timene vi er sammen. Jeg vil utøve min faglighet og basere meg på min interesse for mennesker og deres muligheter. Det får vi ikke til i det klima som regjerer i psykisk helsevern i dag.

Som nevnt er det mange som har denne oppfattelsen, og det er ikke bare helsearbeidere. Også skolen og andre offentlige etater sliter med en opplevd byråkratisering av arbeidslivet. Her er en fastlege fra Østfold som taler for mindre byråkrati slik at han kan få gjort jobben sin. 

Etterhvert som jeg tenker mer og mer på denne typen problemstillinger, blir det tydelig for meg at angrepet på min faglighet, ideen om at indre motivasjon er naivt og et system som ser meg som homo økonomikus, gjør meg frustrert og oppgitt. Jeg oppfordrer Bent Høie til å stole på oss, og her er mine argumenter for det. Jeg gjør oppmerksom på at jeg begynner kronikken på en litt dramatisk måte i håp om å fange folks interesse. Deler av denne teksten ble publisert i Klassekampen 09.08.2019 og andre deler dukket opp i Dagens Perspektiv 20.08.19.

Stol på oss Bent Høie

Jeg heter Sondre. Jeg er psykolog, og jeg er sivilt ulydig, men jeg har god grunn til det. 

Psykologer og behandlere i psykisk helsevern har fått kritikk fordi jobben vi gjør ikke alltid er tilfredsstillende. Når helseministeren får denne typen klager på bordet, må det gjøres noe. Denne gangen ble det pakkeforløp, og nok en gang får vi løsninger som forsterker problemet.

Som psykolog gjør jeg jobben min fordi mennesker interesserer meg. Det er kanskje avleggs å snakke om at man er kallet til et bestemt yrke, eller at man gjør jobben sin fordi den er meningsfull. Ikke alle jobber er på denne måten, men helsepersonell, lærer, skuespillere og forfattere opplever ofte at arbeidet er moralsk viktig i seg selv, og ikke bare fordi man får betalt. Jeg utdannet meg, engasjerte meg og opparbeidet meg en kompetanse jeg var stolt av. Deretter begynner jeg å jobb i et system som tviler på min integriteten. Min opplevelse er at systemet ser meg som en homo økonomikus, altså en liberalistisk metodisk antakelse om at mennesker er rasjonelle, men late. De vil helst gjøre så lite som mulig og tjene så mye som mulig. Derfor må man holde oppsyn med hva de foretar seg, evaluere dem, måle dem og stille krav til effektivitet, og effektiviteten må dokumenteres. På grunn av denne mistilliten bruker jeg nesten halvparten av min tid på meningsløse arbeidsoppgaver eller pseudoarbeide – Oppgaver som ligner på arbeid, men som egentlig ikke flytter noe som helst i den virkelige verden, men likevel må gjennomføres for at helsebyråkrater kan akkumulere måltall de kan putte inn i excel-ark som skal dokumentere kvalitet. Siden det er vanskelig å dokumentere god kvalitet i arbeid av mellommenneskelig karakter, må man finne andre parameter å måle på, late som om disse målene indikerer kvalitet, og deretter skrive rapporter som ingen leser. Det ligger et tykt lag av administrasjon og byråkrati over alt vi foretatt oss i psykisk helsevern, og det fører til at jeg bruker mer tid på å dokumentere det jeg gjør, enn å gjøre det jeg kan. Det oppleves som en fornærmelse mot min faglighet. 

Nordmenn har en lang tradisjon for å stole på hverandre. Tillit er den faktoren som gjør at vi gang på gang kåres til et av verdens lykkeligste land. Du kan miste en lommebok i Oslo, og sjansen for at du får den tilbake er stor. Det skjer ikke i andre deler av verden. Vi har en kultur bygget på tillit og derfor de beste forutsetningen for et arbeidsliv hvor arbeidsgiver og arbeidstaker kan stole på hverandre. Likevel har vi importert styringssystemet New Public Management fra Storbritannia hvor de er langt mindre tillitsfulle enn det vi er. Dette har gitt oss auditeringer, målinger, registreringer, og tusenvis av spørsmål som skal stilles, dokumenteres og rubrikker som skal krysses av, og hvis ikke vi kan krysse av, må vi journalfører hvorfor. Vi er i ferd med å overmannes av pseudoarbeid fordi ingen tør å si at homo økonomikus representerer en feilslått mentalitet. Når jeg har hevdet dette i tidligere kronikker, har til og med byråkrat-lojale  kollegaer insinuert at jeg er naiv som tror at mennesker også kan være styrt av sin samvittighet, faglige stolthet og ønske om å gjør en god og meningsfull jobb for de som trenger oss.

Jeg blir målt på hvorvidt jeg skriver en epikrise i løpet av samme dag som pasienten forlater mitt kontor. Hvis jeg sitter med livsnødvendig opplysninger som fastlegen må ha, så sender jeg en rapport sporenstreks, men som regel er det ikke noe som haster. Isteden bruker jeg min tid på å møte andre pasienter, men da kommer jeg dårlig ut på kvalitetsmålingene. Hvorfor er det dårlig kvalitet å prioritere mennesker fremfor papirarbeid? Jeg er ikke alene om å oppleve dette som meningsløst, og det avstedkommer en særegne form for stress. Det er en følelse av å gjøre noe unødvendig på bekostning av noe meningsfullt. Jeg mistenker at det er en kilde til utbrenthet hos mange.   

Deler av denne teksten ble også publisert som en kronikk i Dagens Perspektiv.

Når jeg møter en ny pasient får vedkommende hundrevis av spørsmål som de skal fylle ut selv. I vårt første møte er det påkrevd å spørre om fortid, voldsrisiko, allergier, familien, økonomi og masse mer. Deretter stiller jeg dem hundrevis av standardiserte spørsmål fra et diagnostisk intervju, og hvis de svarer bekreftede på flere av dem, så må jeg stille opp med et stort batteri av ytterligere spørsmål, og hvis de har tanker om å ta livet sitt, så har jeg omfattende prosedyrer jeg skal følge. Jeg kunne bare vært et medmenneske og brukt min kompetanse og kliniske erfaring og møtt pasienten der han eller hun er. Jeg kunne tatt gode avgjørelser og hjulpet folk på best mulig måte fordi jeg er spesialist i klinisk voksenpsykologi, men jeg er bundet på hender og føtter av dokumentasjonskrav, prosedyrer og pakkeforløp. Mange blir fornærmet over at vi bruker timesvis på dette. Mange synes det er absurd. 

«Kan du ikke bare hjelpe meg men mine tanker om døden, eller min frykt for andre mennesker, eller den overveldende følelse av skam og usikkerhet som hindrer meg i å gå på jobb?»
«Jo, faktisk er det nettopp det jeg kan, men først og fremst må jeg unngå røde merknader i journalsystemet og levere kvalitet til kontrollørene.»

Bent Høie, ha tillit til oss. La oss avgjøre hvilke spørsmål som er fornuftig fra pasient til pasient. La oss avgjøre hvilke utredninger som er nødvendig. Hjelp oss å minimere kravene til dokumentasjon slik at vi kan behandle flere pasienter og bruke mindre tid foran skjermen. I dag har vi cirka 2-3 pasienter om dagen, noe som er for mye fordi skjemavelde kveler oss så snart pasienten har forlatt kontoret. Vi kan behandle flere hvis du stoler på oss. 

En annen ting jeg vil si til Bent Høie: Ikke løs problemer. Som regel er det slik at løsninger foretatt langt unna kjernevirksomheten bare fører til flere og mer kompliserte problemer. Hver gang noen gjør en feil i helsevesenet blir politkerne stilt til veggs og lover bot og bedring ved hjelp av nye prosedyrer som sørger for at feilen aldri skjer igjen. Denne typen politiske svar på tiltale genererer tusenvis av nye timer med meningsløst arbeid. Det er hundrevis av eksempler på dette, men jeg får bare plass til ett: Trolig har det skjedd at en pasient lurte til seg medisiner under falskt navn. For å unngå at det skjer igjen, får jeg beskjed om å kreve legitimasjon av alle nye pasienter. Hvis du er hos meg i gruppeterapi i et halvt år under falskt navn, så er du sannsynligvis på rett sted. Min viktigste oppgave er å bygge gode relasjoner til pasienter, og når mitt første av hundrevis av spørsmål er om de kan legitimere seg, så har vi ikke fått en optimal start på terapiforløpet. Vi må våge å gjøre feil, og bli gode på å rette feilene når de skjer. Sånn det er nå, bruker vi nesten all vår tid på prosedyremakeri for å unngå feil, istedenfor å gjøre jobben vår. Det er sinnsykt!

Når psykisk helsevern får kritikk for utilfredsstillende arbeid, er det sannsynligvis flere årsaker til det.  Noe handler om at vi står til halsen i pseudoarbeid og derfor mangler kapasitet. Det finnes selvfølgelig også dårlige behandlere, men jeg er usikker på om vi kan korrigere for deres udugelighet ved hjelp av detaljstyring og kontrollregimer. Patty McCord i Netflix skrev en artikkel i Harvard Business Review hvor hun sier at dersom man ansetter dyktige fagfolk vil 97 % av dem gjøre jobben sin på en utmerket måte. Likevel bruker de fleste virksomheter enorme mengder ressurser på HR-tiltak og prosedyreverk for å hindre at de siste 3 % gjør noe dumt elle ikke gjør jobben sin. Dette medfører en betydelig forsinkelse og opphopning av pseudoarbeid for alle de ansatte, og det er nettopp denne typen tiltak hundrevis av byråkrater holder på med i helseforetakene, men du kan stoppe dem Bent Høie. Stol på oss, så får vi tid til å behandle flere med bedre kvalitet på den behandlingen vi gir. 

For tiden bedriver jeg sivil ulydighet. Jeg sløyfer mange av de standardiserte spørsmålene jeg er pålagt å stille. I tillegg har jeg funnet måter å «hacke» systemet på som gjør at jeg sparer uhorvelig med tid. Jeg har laget word-dokumenter med lenge fraser som jeg limer inn i pasientjournalene. Frasene beskriver behandlingen, overveielser i diagnostisering og utredning, og det hele gir et generelt inntrykk av god dokumentasjon. Som regel er det ingen som leser det uansett, og pasientene bryr seg sjelden om hva jeg skriver, men eventuelle kontrollører blir fornøyde. Jeg har god samvittighet når jeg legger meg om kvelden fordi jeg har brukt min tid på en mest mulig meningsfull måte – Sammen med mennesker som har behov for min hjelp og ekspertise.

Dette var mitt siste innspill i saken, og selv om dette først og fremst er rettet mot helsevesenet og psykisk helsevern spesielt, tror jeg vi har en lignende tendens  også i mange andre offentlige etater. Jeg har for eksempel en del venner som er lærere, og de nikker megetsigende til mange av mine spark mot pseudoarbeid. David Graeber hevder som nevnt at 37 % av oss har jobber fulle av meningsløse arbeidsoppgaver, og denne elefanten i samfunnet blir det snakket for lite om. Det er sensitivt å snakke om at mye av det man gjør på jobben er totalt bortkastet. Det er skamfullt, kanskje litt risikabelt og ikke minst tragikomisk. De fleste av oss vet om det og kjenner til problemet, og to norske komikere satte saken på dagsorden allerede i 1969:

Psykologforeningen mobiliserer

I saken hvor psykologer mener å ha for mye å gjøre, og jeg hevder at det dreier seg om for mange mål- og styringsregimer, har psykologforeningen sentralt gjort en fremragende innsats. De gjennomførte en større undersøkelse om hvordan behandler i psykisk helsevern og rus opplever sin arbeidsdag i møte med nye krav og forventninger. Det viste seg at opp mot halvparten mener at de ikke har kapasitet til å gi pasienter den behandlingen de trenger. Tiden er for knapp, og jeg mener at denne knappheten i tid i høy grad skyldes den skogen av byråkratiske intervensjoner som sprenger seg inn i vår hverdag med pasienter. 

I innledningen  til en av psykologforeningen kronikker i Dagsavisen skriver Heidi Tessand følgende: 

«Nok er nok. Nå må du stoppe opp, Høie. Gå gjennom listen over alt vi skal måles på og vurder hvilke av disse kravene som faktisk fører til at pasienten får det bedre, oppfordrer visepresident i Norsk psykologforening, Heidi Tessand.

Psykologforeningen mener det er på høy tid at noen av kravene til psykisk helsevern kuttes, for å løse opp i det tidspresset behandlerne står i.»

Det er flott med en fagforening som støtter opp i en slik situasjon, og selv om dette kan virke litt internt for psykisk helse og psykologer, så tror jeg samtidig det peker mot en mer generell tendens i samfunnet som muligens må tematiseres for å unngå av vi drukner oss selv i pseudoarbeid manifestert i rapporteringer, kontroll og krav som igjen er basert på en underliggende mistillit – Stikk i strid med en av de mest prisverdige tendensene i vår norske kultur, nemlig tillit til hverandre.

I denne prosessen som nå har pågått noen måneder, virker det som om politikerne gradvis er mer lydhøre for innspillene. Erna Solberg oppfordrer Bent Høie til å lytte til det som blir sagt i kjølvannet av psykologforeningens utspill. Det er flott. Jeg har også blitt oppringt av diverse aviser for å uttale meg, men har stort sett sagt «nei». Det har ikke bare vært smertefritt å mene noe om dette, og mitt forhold til ledelsen oppfatter jeg som anspent. Til slutt ga jeg likevel etter for velferd.no og Dagens Perspektiv som ringte opp en dag i juni for å snakke om pakkeforløp og bullshit-arbeid. Som avslutning på denne episoden vil jeg spille av dette intervjuet, og deretter håpe på at politkerne tar grep og hjelper oss å eliminere pseudoarbeid og unødvendige lag av byråkrati og papirflytting som ligger over oss som et jernteppe. 

Øverst i lydavspillere kan du høre med i samtale med Lena Gundersby Gravdal fra Velferd.no og Dagens Perspektiv i episodens andre segment.

Pakkeforløp er et betent tema innen psykisk helse. I mitt engasjement har jeg høstet veldig mye støtte og bekreftende nikk fra mange hold. Jeg er har også møtt en del motstand, men det er stort sett fra folk som jobber i den tåkeheimen jeg kritiserer. Det er ikke så rart at de ser saken annerledes og har behov for å forsvare sitt virke. Både “Bull shit jobs” av David Graeber og “pseudoarbejde” av Nørmark og Jensen kan dokumentere at vi lever i en verden hvor folk er stresset, har for mye å gjøre, men ved nærmere ettersyn har mange det travelt med å gjøre ting som er totalt bortkastet. Vi har byråkratisert oss inn i et hjørne hvor alle løper rundt og jobber overtid uten at denne innsatsen flytter noe som helst i den virkelige verden. Alt for mye av det vi driver med er ikke i stoffskifte med verden, og mange vet dette, men gjør det likevel. Stresset som oppstår kalles meningsløshets-stress, og det en vesentlig kilde til utbrenthet i følge Nørmark og Jensen. Her er et sigende eksempel:

Blant de som har skrevet kronikker i samme ånd som meg, er en annen kollega fra Sørlandet Sykehus. Han heter Dag Brendefur, og han har jobbet som psykiater i veldig mange år. I sin kronikk vektlegger han relasjonen mellom pasient og behandler, og han gir språk til en fornemmelse mange av oss har: Det hvilet noe mekanisk og skjematisk over målstyringen og pakkeforløpene i psykiske hele, og mange klinikere opplever at det er et fokus som potensielt sett skader relasjonen. I følge den tyske filosofen Jürgen Habermas, ser vi en tendens til at naturvitenskapene, med sine instrumentelle og objektive språkspill, undergraver humanvitenskapene. Han snakker om en kolonisering av livsverden, og det er nok en lignende opplevelse vi har til daglig på poliklinikkene rundt om i det ganske land. Det mellommenneskelige og relasjonelle lider når byråkratiet får overtak og gjør sitt beste for å tallfeste og måle kvaliteten på noe som ikke kan telles eller veies. Jeg avslutter dagens episode med kronikken til Dag Brendefur fra Fædrelansvennen 22. mai 2019.

Når sjelen krymper seg i smerte

Fredag den 3.mai kom det en kronikk i Fædrelandsvennen skrevet av psykologspesialist Sondre Risholm Liverød. Innlegget tar opp utfordringer det såkalte pakkeforløpet innenfor psykisk helse utløser, både for pasienter og terapeuter.

Han uttrykker bekymring for at denne modellen, som er en medisinsk modell og derfor diagnosefokusert, gjør «at vi snevrer oss inn på en måte som sørger for at vi går glipp av bredden og dybden i pasientens problemer.»

Jeg synes det er modig, ærlig og langt på vei sant når en som kliniker skriver ut ifra sitt hjerte og sin erfaring. Jeg har 40 års erfaring som kliniker i dette feltet. Jeg har satt meg inn i pakkeforløpets teori og også prøvd det ut i praksis. Det siste er pålagt, fra januar 2019, for alle oss som arbeider i spesialisttjenesten. Som psykiater er jeg vel bevandret med diagnostisk utredning som utgangspunkt for behandling av mentale lidelser. Diagnoser i psykiatrien har dessverre ikke den samme treffsikkerhet som når det gjelder fysiske lidelser. De er imidlertid et viktig hjelpemiddel for å hjelpe den som lider, men det er ingen fasit!

I somatikk vil vanligvis diagnosen være avgjørende for riktig behandling og godt resultat. Utredning gjennom den medisinske modell forteller oss f.eks. at det dreier seg om brystkreft. Diagnosen er sikker, den er verifisert(bekreftet).

Det hadde vært fint hvis vi kunne ta biopsi av sjelen og enten fjerne kirurgisk, strålebehandle eller gi cellegift for å ta knekken på lidelsen. Sjelslivets lidelser er imidlertid svært komplekse. Vi kan ikke en gang lokalisere lidelsen. Den finnes et sted i kroppen, vanligvis mellom ørene, den affiserer hjernen, men nøyaktig hvor? Den affiserer følelsene våre, men hvor bor de henne?

Gjennom mine mange år i psykiatrien har min forståelse av psykisk lidelse blitt bredere og gått dypere enn det den nyutdannede legen kunne fatte.

De psykiatriske diagnoser er verktøy for å komme pasienter til hjelp, men en depressiv lidelse hos en pasient kan ha flere kilder. Den samme diagnosen hos en annen, andre kilder. Denne kompleksitet gjør det vanskelig med standardiserte tilnærminger. Terapeuten, sammen med pasienten og ofte ektefelle eller partner, må være detektiv i jungelen av muligheter. Diagnosen gir oss altså ikke sannheten, men en hjelp, på veien.

Gjennom mine mange år i psykiatrien har min forståelse av psykisk lidelse blitt bredere og gått dypere enn det den nyutdannede legen kunne fatte. Jeg har forstått i hvilken grad mentale sår fra barndommens dal setter dype spor og kan forfølge oss inn i voksen alder. Det finnes utrolig mange kilder til at sjelen skriker ut sin protest; Ensomhet, svik, skilsmisse, bli forlatt, flytting, rusmisbruk i familien, urettferdighet, plutselig død gjennom ulykke eller sykdom. Listen er mye lengre. Det skal også sies at noen av de psykiske lidelsene skyldes genetisk sårbarhet, altså arv. Kompleksiteten begrenser diagnosenes betydning.

Mennesker i psykisk nød har behov for å møte terapeuter som de får tillit til. Relasjonen er avgjørende for et godt behandlingsresultat. Det kan ta tid å bygge relasjon, særlig med dem som er blitt sviktet eller oversett hele livet. Åpen dialog hvor pasientens kunnskap om seg selv og terapeutens kunnskap om psykiske lidelser kan møtes og utveksle erfaringer er et like viktig verktøy som det diagnostiske verktøy.

Sett, hørt og forstått gjør noe med motivasjonen for et endringsprosjekt. En motivert pasient, gjerne sammen med nærmeste familie, er en ressurs når nye valg og endret atferd er nødvendig. Disse kraftpakker av virkemidler blir ikke vektlagt i psykiatriens pakkeforløp.

Den 10. mai kommer så kronikken fra klinikkledelsen i psykiatrien. Overskrift: «Pakkeforløp – en gavepakke for pasienter med psykisk lidelse.» Den gir en god oversikt over intensjonen nasjonal arbeidsgruppe for utarbeidelse av pakkeforløp har hatt med modellen. Bedre struktur, større forutsigbarhet, koordinerte behandlingsforløp, unngå ventetid, likeverdige tilbud i hele landet osv. Intensjonen er god den, men er virkemidlene de riktige?

Vi skal altså levere et kvalitativt bedre produkt ved å stramme inn ideologien, den medisinske modell, bruke mer tid på utredning, diagnostiske tester, koding, evaluering hver 5. behandlingstime og samarbeidsmøter med fastlege, NAV, arbeidsgiver og andre. Dette uten å få økte ressurser verken på merkantil side eller på behandlersiden.

Jeg er glad for at psykiatriledelsen på slutten av sin støtte til pakkeforløp viser en snev av ydmykhet ved å poengtere at tiden får vise om modellen vil bli det som er intensjonen – en gavepakke til pasienter med psykisk lidelse. Det er ikke min mening å problematisere en reform som har en god intensjon. Det må imidlertid være lov å peke på mulige og åpenbare svakheter i det vi nå skal forholde oss til.

Denne saken er ikke avsluttet, og pasienter og behandlere kommer til å føle pakkeforløpene på kroppen i tiden fremover. Jeg står på at pakkeforløpene er nok et påfunn i regi av New Public Management, og jeg mener at den typen måle- og styringsverktøy er uegnet innen psykisk helse.

 

Sondre Risholm Liverød er psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Han jobber som terapeut og teamleder ved en poliklinikk for gruppepsykoterapi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Han driver nettmagasinene WebPsykologen.no og Psykolog.com, som sikter på å formidle psykologi på en anvendelig måte gjennom artikler og videoforedrag. Han underviser i utviklingspsykologi ved Universitetet i Agder. I 2016 ga han ut boken «Selvfølelsens psykologi», og i 2017 kom boken «Jeg, meg selv og selvbildet». I 2018 ble «Psykologens journal» publisert på Cappelen Damm. Denne boken beskriver psykologens møte med livets store spørsmål. I regi av WebPsykologen.no har Sondre også en podcast som heter SinnSyn. Her publiserer han ukentlige foredrag og samtaler om psykologi, filosofi og livssyn. I forbindelse med «Psykologens journal» har Sondre hatt mange samtaler med Pastor Rune Tobiassen. En del av disse samtalene er spilt inn på en podcast som heter «Pastoren & Psykologen». Alle podcastene er tilgjengelige på WebPsykologen.no, iTunes og en del andre plattformer. På YouTube har WebPsykologen en egen kanal hvor Sondre har publisert over 100 videoer. Ønsker du å følge aktiviteten, er det fortrinnsvis WebPsykologens Facebook-side som holder deg oppdatert.

LEGG IGJEN EN KOMMENTAR

Please enter your comment!
Please enter your name here