Psykodynamiske perspektiver på Schizofreni

Schizofreni er en alvorlig sinnslidelse som ofte er vanskelig og behandle. Mye tyder på at de dårlige behandlingsresultatene handler om en svært ufullstendig forståelse av lidelsen. I en artikkelserie vil jeg derfor undersøke schizofreniens vesen fra ulike perspektiver. Hva kjennetegner denne lidelsen, hvordan skal vi forstå den, og hvordan skal vi møte det fremmede og ofte underlige symptomuttrykket ved schizofreni i behandlingssammenheng? I denne første artikkelen fokuserer jeg på tidlige psykodynamiske forståelse av schizofreni. Her finner man ofte en tendens til å betrakte schizofreni som en regresjon til barnestadiet hvor individet ikke lenger er i stand til å orientere seg i forhold til grenser mellom seg selv og omverdenen eller mellom drøm og virkelighet. Utgangspunkt er Eugen Bleulers pionerarbeid, Freuds teoretiske rammeverk og postfreudianske perspektiver på schizofreni.

Det schizofrene spektrum

Det schizofrene spektrum er altså langt fra entydig definert, noe som har gjort det vanskelig å tale om en spesifikk etiologi når det kommer til schizofreni, ikke minst fordi det forekommer svært varierende kriterier når det gjelder sentrale symptomer, sykdomsstart, forløp og avslutning (Topor, 2002, p. 16). Professor og overlege, Josef Parnas, skriver at det ”markante ved det schizofrene spektrum er en mangfoldighed af symptomer og varierende fremtrædelsesformer og forløb” (I Hemmingsen et al., 2000, p. 282).  Det var Emil Kraepelin som i 1896 utskilte og beskrev det schizofrene symptombildet og kalte lidelsen ”Dementia Praecox” (Olsen & Køppe, 1983, p. 245). Kraepelin forstod sykdommens beskaffenhet som en underliggende håndgripelig morbid prosess, men han kunne verken definere eller demonstrere denne prosessen.

Dessverre hviler store deler av psykiatrien i den vestlige verden på en pessimistisk forståelse, hvor schizofreni anses som en kronisk lidelse med få muligheter for å ”komme seg”. (Topor, 2002, p. 45). Enkelte vil til og med mene at helbredelsesbegrepet kun medfører ”falske forhåpninger” for schizofrene pasienter og deres familier (Torgalsbøen, 2001). Den mest markante predikator for lidelsens prognose er faktisk hvorvidt man er bosatt i et I- eller U-land (kun 15% i I-land kommer seg helt, mot 50 % i U-land) (Hemmingsen, 2000, p. 282; Topor 2002, p. 48). I mine øyne skriker disse dystre tall og utsikter etter supplerende forståelser. I denne artikkelserien vil jeg derfor utforske det schizofrene symptombilde fra en rekke ulike perspektiver, og kanskje foreslå noen nye retninger og mulige forståelser av denne gåtefulle lidelsen. I første omgang tar jeg for meg psykoanalysen og psykodynamisk teori, med utspring i Sigmund Freuds arbeider og Eugen Bleulers definisjon av schizofreni, for å undersøke hvilken oppfattelse av sykdommen som veide tyngst hos de tidlige pionerene på området.

Schizofreni som renskåret ”galskap”

Gjennom galskapens historie er den syke beskrevet som en primitiv, uintelligent villmann, eller som besatt av demoner, eller likefrem som et barn eller en søvngjenger med kronisk tilflukt i drømmeverden. Freud forstår schizofrenien som regressivt forbundet med tidligste barndom, men også med ”det vilde, det primitive menneske, således som det viser sig for os i arkæologien og etnologien” (Freud, 1992, p. 72). Den schizofrene assosieres med sløvsinn, sykdom og død, men også med innsikt og vitalitet. Enkelte betrakter det som et sammenbrudd, andre som et gjennombrudd. Felles for de mer eller mindre vedvarende oppfattelser, er at den sinnssyke mangler fornuften i en tilstand som involverer nedgang, eller rett og slett bortgang, av de rasjonelle faktorers innflytelse på den menneskelige fremferd og opplevelse (Sass, 1994, p. 1). Spørsmålet er om en slik beskrivelse av schizofreni er mangelfull. I denne artikkelen forholder jeg meg til psykodynamiske perspektiver hvor schizofrenien nettopp betraktes som et tilbakefall til mer primitive måter å fungere på assosiert med barnet eller såkalte dionysiske krefter.

I Tragediens fødsel (1995) illustrerer Nietzsche en slags dobbelthet ved vår væren gjennom de to kreftene knyttet til de greske gudene, Apollon og Dionysus (Nietzsche, 1995). I en psykologisk oversettelse vil vi typisk assosiere det dionysiske med tradisjonell galskap, karakterisert ved fusjon, spontanitet og fri flyt av begjær og følelser. Det Apollonianske dreier det seg derimot om tendenser til kontemplativ selvkontroll, separasjon av selvet fra verden og andre selv, og videre mot en fragmentert hyperoppmerksomhet, overdreven cerebralisme, beherskelse og en slags tilbøyelighet til introspektive selvundersøkelser (Sass, 1994 p.4, 10, 37-38). Spørsmålet er hvilken kraft som primært er på spill i schizofrenien. I denne artikkelen forholder jeg meg altså til teorier som mener at schizofrenien handler om mangel på selvkontroll og dionysiske krefter. Sannsynligvis er dette en simplifisering og muligens en feiltakelse eller en litt for snever forståelsen av schizofreni. I senere artikler skal vi drøfte teorier som mener at schizofreni handler om en tendens til å overanalysere seg selv og tilværelsen i så stor grad at man mister kontakt med følelsene og livet. Det innebærer altså et diametralt motsatt syn på lidelsen i forhold til forståelser som mener at sykdommen handler om ukontrollerbare følelser og et grenseløst emosjonelt kaos.

Schizofreni og Regresjon

En schizofren kvindes dagbog (1973) er Renees rekonstruksjon av sin reise inn i en uvirkelighetens “ørken, den indre kulde, den grænseløse uendelighed, et ufattelig mismods, den ufattelige forvivlelses land” (p 75). Frank Conroy (I: Renee, 1970) skriver i bokens forord at Renee presenterer ”the sensations of schizophrenia more vividly, and I suspect more honestly, then anything I’ve read” (p. 14). Renee ble først syk i en alder av sytten år, og har gjennom sin sykdomsperiode utvist trekk på både paranoid, hebefren og kataton schizofreni (Sass, 1994, p. 47). Renee brukes som eksempel i mange teoretiske avhandlinger om schizofreni. Brorparten av disse analysene fokuserer nettopp på schizofreni som en regresjon. Mye av litteraturen kaperer derfor schizofrenien som en overveiende regressiv tilstand preget av infantile væremåter. Renees terapeut, Marguerite Sechehaye, opererer innenfor en slik referanseramme i en behandlingsteknikk som forankres i en syntese av Freud og Piagets innsikter. ”Fra psykoanalytisk synspunkt kan man slutte, at denne fortsatte regression havde ført Jeg’et hinsides det orale stadium og helt til fostertilstanden” (I: Renee, 1973, p. 122).

Utviklingen av schizofreni i et psykodynamisk perspektiv

Ideen om schizofreni som regresjon fremsettes flere steder i Sechehayes refleksjoner over psykoterapien hun bedrev med Renee som pasient: ”Ja, den regression, som fulgte efter denne krise [en opplevelse av fremmedhet og uvirkelighet], førte hende [Renee] til det mest primitive stadium, fosterstadiet” (Sechehaye, I: Renee, 1973, p. 120). De fleste psykoanalytiske tenkere har, i forlengelse av Freud, forstått schizofrenien, i sin psykotiske uttrykksform, som en dyptgående regressiv tilstand. ”Man`s first experience, birth, is schizophrenic” (Sullivan, 1939, p. 4). Andre psykoanalytikere vil i stedet forklare fremkomsten av psykotiske tilstander ved endringer i jeget og overjegets funksjoner, som ikke direkte kan tilskrives reproduksjon av ”barndomstilstander”. Funksjonsendringene angår individets foranstaltninger over for indre konflikter, og evnen til å skille mellom det virkelige og det imaginære (Sandler, 1994, p. 90). Disse forsvarsmessige endringer er så omfattende at de i alvorlig grad skaper kaos i pasientens forhold til omverdenen og seg selv (p. 80). Den psykoterapeutiske skole snakker ofte om tidlige eller senere mentale forstyrrelser, eller om familier som tilbyr dårlig struktur, noe som medfører at det sårbare barn ikke klarer å oppbygge en solid identitet (Cullberg & Werbart, 1992, pp. 24-25). Flere undersøkelser har påvist sammenheng mellom det følelsesmessige klimaet (”expressed emotions”) i familier og forløpet av schizofreni. Av særlig betydning er overinvolvering, fiendtlige holdninger og kritiske kommentarer (Axelsen et al.,2002, p. 344).

Sigmund Freud

Freud henførte schizofrenien til det autoerotiske stadiet, som inngår i det orale stadiet, og betegner det tidligste utviklingstrinn i barnets liv. Alle gjennomløper denne såkalt narsissistiske fase i utviklingen (Freud, 1975-76, p. 91). Her er barnet rett og slett forgjort av storhetsvannvidd og overvurderer sine egne ønskers makt i grandiost omfang. Freud opererer med to typer drifter i sin teoretiske polemikk, samlet under betegnelsen libido. Det handler om den målrettede jegdriften som dirigerer seksualdriftens aspirasjon, som i sin natur ikke er rettet mot noe mål (pp. 32-33). I den pågjeldende fase er seksualdriftene ennå ikke selvstedige i forhold til jegdriftene. Den samlede libido er vendt bort fra objekter i verden og utelukkende rettet mot jeget. Dette er den narsissistiske fase. Mennesket tiltrekkes åpenbart av denne fases fullkommenhet, men omverden speiler sjeldent ufeilbarligheten. Den basale selvfølelse grunnlegges i de første leveår gjennom en utviklingsprosess fra omnipotens til erkjennelse av individualitet og begrensninger. Barnet oppdager at verden ikke utelukkende er sentrert rundt barnets behov, men at verden er full av sine egne hensikter og behov, noe som er en ganske angstprovoserende erkjennelse. Modning og vekst handler i grove trekk om å innta stadig flere perspektiver på seg selv og tilværelsen. Først ser barnet bare seg selv og sine egne behov (egosentrisk), deretter oppdager barnet gradvis at moren har egne behov og at det finnes andre i familien med egne ønsker og behov. Etter hvert klarer barnet å inkludere flere perspektiver som tar hensyn til morens behov og kanskje de menneskene som befinner seg i den nærmeste omkrets (etnosentrisk). Å bli et fullt utviklet menneske handler om mindre og mindre grad av narsissisttiske behov. Et menneske i balanse, uten egoistiske underskudd, har fokus rettet ut mot verden og hensyn som overgår både sine egne og sine nærmeste sine umiddelbare behov (verdenssentrisk).

Abrupte forstyrrelser i de første fasene av denne prosessen genererer en følelse av angst og avmakt hos barnet. Forsvaret mot det trykkende ubehag iverksettes gjennom en regresjon til den narsissistiske og ufeilbarlige fase for å beskytte seg mot omverdens krav. Libido investert i sviktende tilknytningsobjekter, foretar isteden et objektvalg av den narsissistiske type. Denne delen av jeget spaltes nå fra den del av personligheten som er rettet mot omverden. Tilbake står en personlighet som i større eller mindre omfang styres av narsissistiske forestillinger om omnipotens. Freud betraktet sånn sett den schizofrene som befengt med storhetsvanvidd og samtidig som en utilgjengelig infantil anakoret, hvis libido har foretatt en omfattende retrett fra den ytre verden (p. 89). ”Regressionen går ikke kun tilbage til narcissismen, som ytrer sig i storhedsvanvid, men til fuldstændig opgivelse af objektkærligheden og tilbagevenden til den infantile autoerotik” (Freud, 1992, p. 69). Freud mente at det autistiske aspekt gjør at sykdommen unndrar seg påvirkning gjennom psykoanalyse og følgelig status som innkurabel. Det avfordrer et sterkt ego for å evne en analyse av det ubevisste. Freud hadde dermed lite tro på at psykoanalyse kunne helbrede schizofreni, og når alt kom til alt hadde han lite tro på at schizofreni kunne helbredes over hode. Den schizofrenes innadvendte og omnipotente orientering forstod Freud som utilgjengelig for innsigelser og konstruktiv dialog myntet på vekst og utvikling.

Harry Stack Sullivan

Harry Stack Sullivan dedikerte derimot sitt liv til behandling av schizofreni og trakk derfor noen litt andre slutninger vedrørende sykdommens vesen. I følge Sullivan handler det om feilskjær i oppdragelsen som har forferdiget et angstfylt selv i spedbarnet, noe som videre har forhindret barnets fyllestgjørelse av vellystighet. Dette aspektet ved selvopplevelsen utskilles og dissosieres, men selvaktelsen er likevel kraftig nedbrutt. Det schizofrene utbrudd betraktes av Sullivan som en slags reinkarnasjon av det dissosierte selvet som bevirker en panisk tilstand og den psykotiske desorganisasjon. Sullivan betraktet den schizofrene som sørgelig alene på grunn av en gjennomgripende frykt og mistillit til andre bygd på nedslående barndomsopplevelser. Den syke preges av en ”insecurity which has always characterized him” og en hertilhørende uunngåelig distanse eller ”divorcement from these fellow men” (Sullivan, 1939, p. 8). Selv hos de mest tilbaketrukne schizofrene søkte Sullivan likevel etter interpersonell kapasitet, velorientert om oppgavens vanskelighetsgrad. ”In the schizophrenic, this reference to other people is always tenuous” (p. 12).

Eugen Bleuler

Allerede de første pionerer på området pekte på det uforståelige og aldeles ubegripelige ved det skizofrene univers. Det var Eugen Bleuler som i 1911 endret sykdomsbetegnelsen fra dementia praecox til schizofreni. (Olsen & Køppe, 1983, p. 245). Bleuler innførte schizofreni som sykdomsbetegnelse fordi han mente Kraepelins etikett var noe misvisende. Bleuler var ikke enig i at sykdommen nødvendigvis medførte nedsettelse av åndsevnene (dementia), eller at det alltid tok sin begynnelse i ungdomsårene (praecox). Bleuler innlater seg på en mer psykologisk forklaring hvor schizofrenien settes i forbindelse med to tilstundende prosesser. Først handler det om en dekomponeringsprosess hvor de psykiske assosiasjoner og funksjoner faller fra hverandre i et høyst usammenhengende stakkato konglomerat. Dernest forekommer en feilaktig akkumulasjon av delene til nye helheter, som snarere er følelsesmessig enn logisk organisert. På denne bakgrunn fremkommer schizofreniens sentrale symptom som Bleuler kaller autisme (emosjonell avsondring) og ambivalens (motsatt rettede følelser og intensjoner) (Olsen & Køppe, 1983, p. 245). Bleuler avviste likevel ikke Kraepelins medisinske modell fullstendig, men ender opp som en hybrid, i det han anerkjente muligheten for en arvelig fjernhet eller mental svekkelse og samtidig forfekter at tilstanden er begripelig hvis vi betrakter den som et slags atavistisk forfall til en barnslig, infantil, eller rett og slett prenatal forfatning (Sass, 1994, pp. 19-20).

De (Post)Freudianske Modellers Implikasjoner

I ulike avskygninger av freudianske paradigma kaperes strukturer i den schizofrene bevissthet som et tilbakefall til en arkaisk opplevelsesmodus dominert av ulogisk primærprosess tenkning, et hallusinert blendverk av ønskeoppfyllelsesfantasier og råbarket instinkt. Det er et befinnende i en primær fusjon med verden, og en manglende tilstedeværelse eller en ettertrykkelig forringelse av det observerende og meglende ego. Dette vil si at schizofrenien manifesterer en mentalitet blottet for selvbevissthet og refleksjonsevne, noe sjelden stemmer med klinikeres erfaringer med schizofrene pasienter. Dermed mener jeg at den psykodynamiske og postfreudianske forståelsen av schizofreni er beheftet med mange mangler og en litt nedsettende måte å betrakte lidelsen på. Dog vil jeg i tråd med Sass (1994) påstå at slike innfallsvinkler faktisk bibringer muligheter til både teoretisk og empatisk forståelse av den uutgrunnelige schizofrene væremåte. Teoriene formår å plassere den schizofrene tilbake i den jordiske og menneskelige innhegning, men sågar i et barn eller et spedbarns skikkelse (p. 20). Tidligere har problemet vært at man over hodet ikke evnet å begripe seg på schizofreni, noe de dynamiske teoriene i alle fall avhjelper med et ganske raffinert teoretisk rammeverk.

Den postulerte regresjon og fiksering betraktes tidvis som en defekt i ego, mens andre ganger vil man forstå seg på det som et forsvar eller flukt fra angstprovokasjoner, som en mer moden og velutviklet psyke rimelig uanstrengt forsoner seg med. Andre skoler med en psykologisk innfallsvinkel til sinnslidelser adopterer på sett og vis den ”primitive” konseptualisering som  grunntonen i deres teoretiske rammeverk. Både kognitive utviklingsteorier, gestalt-, Jungiansk-, interpersonell- og selvpsykologiske perspektiver aksepterer et ganske distinkt værenshierarki basert på tanken om en oppadgående og stadig tiltagende perfeksjonering. Sass (1994) kaller det den optimistiske vestlige narrativ som strekker seg mot høyere nivåer av rasjonell (selv)bevissthet. Det er en slags lineær bevegelse fra lavtstående udannelse til et toppmål som karakteriseres av en virkelighetstilpasset, pragmatisk, kvasivitenskapelig bevissthetsmodus, typisk for det sunde og normalt sosialiserte individ i moderne kultur. De fleste psykiske lidelser forstås som et uheldige befinnende i ganske bestemte knutepunkter langs en slik skinnegang, og den schizofrene tilskrives typisk en posisjon i de tidligste etapper.

Konklusjon

Slike syn på schizofreni har tendert mot en noe nedlatende antakelse om at schizofrene skal oppdras på nytt, eller guides gjennom en ny sosialiseringsprosess. Terapeuten skal innta rollen som den gode og kloke forelderfigur, og på denne måten tilby pasienten en ny oppfostrelse mot modne væremåter (Sass, 1994, p. 21). Igjen er det tydelig at grunnantakelsene ligger på ”dionysisk territorium” (følelsesmessig kaos), hvor barnets ukontrollerte følelsesanarki legges for dagen gjennom de schizofrene symptomer. En av Freuds elever, Otto Rank (1964), slår fast det dionysiske aspekt ved galskapens vesen. ”The true self, if it is unchained in Dionysian fashion, it is not only antisocial but also unethical, and therefore the human being goes to pieces on it” (p. 294). Spørsmålet er om man kan skape en større og mer dyptgripende forståelse av schizofreni ved å ta utgangspunkt i noen andre betingelser og et annet teoretisk rammeverk?

I denne serien om Schizofreni vil vi forsøke å drøfte fenomenet fra flere forskjellige innfallsvinkler. I artikkelen Schizofreni og hjernen kan du lese mer om biologiske forståelser av lidelsen. I artikkelen Schizofreni. kreativitet og antipsykiatri presenterer vi noen litt alternative og til dels avantgarde perspektiver på lidelsen. Her rettes det kraftig kritikk mot de fleste tradisjonelle syn på schizofreni og spesielt mot de biologiske perspektivene. Den antipsykiatriske avdelingen representerer en posisjon som nesten betrakter schizofreni som et psykologisk gjennombrudd, snarere enn et sammenbrudd.

Kilder

Axelsen, E. A. et. al. (red.) (2002). Mestring av depresjon. Tidsskrift For Norsk Psykologforening, 39, 289-357.

Cullberg, J. & Werbart, A (1992): Psychotherapy of schizophrenia: Facilitating and obstructive factors. Oslo: Scandinavian University Press.

Freud, Sigmund (1975-76): Matapsykologi. 2 bind. Hans Reitzels Forlag A/S, Danmark.

Freud, Sigmund (1992): Schreber – psykoanalytiske bemærkninger om et selvbiografisk tilfælde af paranoia (dementia paranoides). Utgitt av Olsen, Andkjær Ole & Køppe, Simo. Gyldendals Bogklubber, Danmark.

Hemmingsen, Ralf,  Parnas, Josef, Gjerris, Annette, Kragh-Sørensen, Reisby Niels (2000): Klinisk psykiatri. 2. Utgave, Forfatterne og Munksgaard, København.

Nietzsche, Friedrich (1995): The birth of tragedy. Dover Publications, Inc., Canada.

Olsen, Ole Andkjær, Køppe, Simo (1983): Freuds psykoanalyse. Gyldendalske Boghandel Nordisk Forlag A/S, København.

Rank. Otto (1964): The myth of the birth of the hero and other writings. Freund, Philip (ed.). Vintage Books, New York.

Renee (1973): En skizofren kvindes dagbog. Medforfatter: Sechehaye, Marguerite. Forum, København.

Renee (1970): Autobiography of a schizophrenic girl. Medforfatter: Sechehaye, Marguerite. A Signet Book, New American Library, New York.

Sandler, J.; Dare, C & Holder, A. (1994): Patienten og Analytikeren. Psykoanalysens kliniske struktur, 2. ed. Kbh. Hans Reitzels forlag.

Sass, Louis A. (1994): Madness and modernism : insanity in the light of modern art, literature and thought. Harvard Uiversity Press, USA.

Sullivan, Harry Stack (1939): The Language of Schizophrenia. I: Kasanin, J. S. (1964): Language and thought in schizophrenia Collected papers presented at the meeting of the American Psychiatric Association, May 12, 1939, Chicago, Illinois. Pp. 4-16. W.W. Norton, New York.

Topor, Alain (2002): At komme sig – et litteraturstudie om at komme sig efter alvorlig psykisk lidelse. Videnscenter for socialpsykiatri, København.

Torgalsbøen, A.K. (2001): Helbredelsestrangen ved skizofreni; Kan den kurreres? I: Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 7, pp. 619-628.

Av Psykologspesialist Sondre Risholm Liverød
WebPsykologen.no