Anoreksi og selvbilde

Behandling av spiseforstyrrelser er ofte vanskelig. Spørsmålet er hvordan man kan forstå pasientens forvrengte kroppsbilde. Hvordan er det mulig å se seg selv som tykk, når man nærmer seg dødelig undervekt?

Mangfoldlige sannheter

  To mennesker kommer inn på mitt kontor med bestilling om parterapi. Deres forhold er turbulent og de oppsøker meg som et siste forsøk på å redde ekteskapet. Kvinnen begynner med å fortelle om en vanskelig episode som hadde endt med krangel og uvennskap i familien. Deretter forteller mannen om den samme episoden, men hans historie har en helt annen valør enn kvinnens beskrivelser. Som terapeut sitter jeg nå med to helt forskjellige beskrivelser av én og samme episode. Ekteparet ser forventningsfullt på meg, og det ser ut som om de antar at jeg skal ta stilling i saken. Hvem har retten på sin side? Hvilken virkelighet er den rette virkeligheten. En veltrent psykolog vet at begge parter sannsynligvis har litt rett på hver sin måte, hvorpå psykologen ikke kommer til å ta stilling i saken, men forsøke å utforske den videre.  

I artikkelen som heter Mennesket har to hoder på WebFilosofen.no har vi gjengitt et argument som hevder at mennesket har minst to hoder (!) Jeg vil kort redegjøre for dette resonnementet før jeg går videre med en diskusjon om anorektikerens virkelighetsoppfattelse. Jeg vil understreke at denne artikkelen ikke på noen måte påberoper seg å redegjøre for spiseforstyrrelsens psykologi i sin helhet, men kun ønsker å belyse problemet med utgangspunkt i et litt artig filosofisk argument.    

Hvor mange hoder har du?

  Dette argumentet er opprinnelig hentet fra en vittighet hos Bertrand Russell i boken “Our Knowledge of the External World: As a Field for Scientific Method in Philosophy.” Poenget er å demonstrere at menneskt har to hoder.   Det er vanlig å anta at mennesket eksisterer ”innenfor” en objektiv virkelighet, eller at den objektive virkeligheten eksisterer utenfor oss. Noen filosofer tviler også på denne antakelsen, men de havner som regel i ganske eksentriske konklusjoner som minner om ideene bak filmen Matrix. Dersom vi forholder oss til den vanligste antakelsen, altså at vi eksisterer omgitt av en ytre virkelighet, er spørsmålet hvordan vi kan vite noe om denne ytre virkeligheten. Hvordan oppfatter vi miljøet som omgir oss, og hvordan kan vi vite at denne oppfattelsen står i rimelig overensstemmelse med den faktiske virkeligheten? Dette er et gammelt og særdeles problematisk filosofisk spørsmål, men la oss gå videre og se på noen mulige konsekvenser av forholdet mellom vår oppfattelse av verden og verden slik den faktisk er.  

Vi erkjenner eller persiperer den ytre virkeligheten gjennom våre sanser. Vi ser verden ved hjelp av øynene. Gjennom øyene transporteres signaler til ulike deler i hjernen som deretter fortolker signalene og lager bilder eller modeller av den virkeligheten som befinner seg der ute. Dermed kan man si at vi lever i en ytre virkelighet, og denne virkeligheten rekonstruerer vi som ”indre” modeller i vårt eget hode på bakgrunn av signaler fra våre sanseorganer. Det er en ekstern virkelighet og en intern modell av denne virkeligheten. Herav følger at vi egentlig ikke kan erkjenne den ytre virkeligheten in extenso, men kun våre indre modeller som er en slags syntese av ulike stimuli plukket opp av vårt sanseapparat. Videre betyr det at alt vi ser rundt oss, som vi antar eksisterer eksternt, altså i den ytre virkeligheten, dypest sett eksisterer som omtrentlige modeller i vårt eget hode. Det er modellene vi oppfatter, ikke virkeligheten (!)  

Ovenstående betyr at vi har en stor ytre virkelighet og en indre konstruksjon av virkeligheten som nødvendigvis er langt mindre, størrelsesmessig sett, siden den får plass i vårt eget hode. Muligens er forholdet omtrent som det mellom et terreng og et kart over det samme terrenget. Kartet er ikke terrenget og vice versa. Selvfølgelig foreligger det en viss korrespondanse eller isomorfisme mellom våre mentale modeller og virkeligheten. Hvis ikke det fantes kontaktpunkter hadde det vært vanskelig for meg å reise meg fra stolen, hente et glass i skapet på kjøkkenet og tappe vann fra det jeg identifiserer som tappekranen. Våre indre kart gir åpenbart en viss oversikt over virkeligheten, og gjør at vi faktisk kan orientere oss i verden. Glasset og vannet identifiserer jeg som noe annet enn meg selv, noe som eksisterer der ”ute” i virkeligheten.  

Dette argumentet blir mer psykologisk relevant når vi for eksempel bruker vårt eget hode som eksempel. Igjen er det åpenbart (for langt de fleste filosofiske posisjoner som avviser solipsisme) at vårt eget hode befinner seg i en ytre virkelighet eller er omgitt av den ytre virkeligheten. Samtidig eksisterer hodet utenfor hjernen som inneholder en modell av vårt eget hode. På bakgrunn av dette konkluderer Wilson (2007) med at mennesket har to hoder: De har et fysisk hode som holder til i virkeligheten, og en modell av dette hodet som holder til i bevisstheten. Når vi står foran et speil for å pynte på hodet og gi det en sosialt akseptabel fasade, hender det at vi opplever modellen som flott og tiltrekkende, mens andre ganger opplever vi modellen som lite attraktiv og frastøtende. Det betyr ikke nødvendigvis at hodet i den virkelige verden har endret utseende, men at modellen i vårt eget hode forkludres av følelser og ”psykologiske stemninger” i vårt indre landskap.  

På bakgrunn av dette kan vi kanskje få en gryende idé om den psykologien som forkludrer selvbilde til mange mennesker, og dermed avstedkommer ulike former for psykiske forstyrrelser. Det mest iøynefallende eksempelet på dette er kanskje spiseforstyrrelser, og spesielt anorexia nervosa , hvor forholdet mellom kroppen i den ytre virkeligheten og pasientens mentale modell av den samme kroppen, over hodet ikke korresponderer. Som kliniker er det ofte vanskelig å tro på, eller rent faktisk begripe, at forskjellen mellom pasientens virkelighet og den faktiske virkeligheten er så enorm.    

Anorksi og dysmorfofobi

  På sett og vis handler nesten all psykisk sykdom om et forkludret forhold mellom individets mentale oppfattelser av seg selv, og deres egentlige potensial. Lav selvfølelse ligger ofte i bunn av mange psykologiske problemer. Young og Klosko (1993) kaller slike ”dårlig fungerende” mentale modeller av seg selv og omgivelsene for negative leveregler. En negativ grunnleggende leveregel er et mønster som starter i barndommen og får gjenklang utover hele livsløpet. Det begynte med at noen i familien eller andre barn gjorde noe med oss. Vi ble forlatt, overbeskyttet, mishandlet, ekskludert eller fratatt noe – vi fikk en skade. Etter hvert blir leveregelen en del av oss. Lenge etter at vi har forlatt hjemmet vi vokste opp i, fortsetter vi å skape situasjoner hvor vi blir dårlig behandlet, ignorert, sett ned på eller overstyrt – situasjoner hvor vi ikke er i stand til å nå våre innerste mål. Negative grunnleggende leveregler styrer måten vi tenker, føler, handler og relaterer oss til andre på. De setter i sving sterke følelser som sinne, sorg og angst. Poenget er at våre indre mentale modeller av oss selv og vår plass i verden er forkludret av vonde erfaringer. Dermed navigerer vi oss selv rundt i den ytre virkeligheten med svært upresise kart. Forholdet mellom den indre modellen og den ytre virkeligheten har blitt så stor at vi mister muligheten til å leve et tilfredsstillende liv. Dette er psykisk “sykdom”.    

Problemet blir som sagt enda tydeligere i forhold til den psykiske lidelsen man kaller Anoreksi. En person med anoreksi begrenser bevisst matinntaket sitt, samtidig som man ofte trener ovedrevent mye. Kroppsvekten er minimum 15 % under forventet vekt. Den rammede får et forstyrret kroppsbilde som gjør at de kan benekte at de er undervektige til tross for at objektive kilder bekrefter dette. Anorektikere utvikler ofte en stor kompetanse om mat og ernæring og kjenner ofte kaloriinnholdet i alle matvarer. Mange veier alt de spiser. Ofte oppleves en sterk angst i forbindelse med matinntak. Anoreksi kan medføre flere alvorlige somatiske komplikasjoner som vekstretardasjon, benskjørhet, manglende menstruasjon og fruktbarhet, impotens hos menn, manglende kjønnsmodning ved sykdomsdebut før pubertet og død. Personen sliter dypest sett med et gedigent misforhold mellom sin indre modell av sin egen kropp, og den objektive kroppe som andre ser, og de selv ser i refleksjonen fra et speil. Selv om de selv kan se sin egen kropp, vil hjernen likevel fortolke speilbildet som overvektig og lite attraktivt. Dette viser hvor stor innflytelse psykologien har for menneskets selvoppfattelse og håndtering av livsprosjekter.  

Dysmorfofobi er en annen lidelse karakterisert ved en overdreven opptatthet av en innbilt, eventuelt reell, men minimal defekt i pasientens utseende, og fører til betydelig ubehag.Selvtillit og speiling Pasienter med dysmorfofobi lider av en intens, smertefull opplevelse av å ha en eller flere utseendemessige defekter. Dette på tross av et normalt ytre. Sykdommen ledsages blant annet av nedsatt sosial og yrkesmessig fungering, sameksisterende psykiatriske lidelser og selvmordsproblematikk. Jeg har selv hat en slik pasient i behandling, og det var slående hvor stort sprik det var mellom hennes egen oppfattelse av sitt utseende og min oppfattelse av det samme utseende. I mine øyne var hun svært attraktiv på linje med det jeg vil kalle bildeskjønn. I hennes opplevelse var hun direkte stygg, og hun gikk ikke ut av huset på grunn av sitt forferdelige utseende. En slik himmelropende diskrepans gjør i alle fall at jeg aksepterer argumentet til Russell om at mennesket har minst to hoder.    

Psyken har en innside og en utside

  En litt annen versjon av det ovenstående argumentet handler om at psyken både har en ”utside” og en ”innside”. Psykens utside er hjernen i sin fysiske fasong, mens innsiden handler om den indre verden eller den subjektive opplevelsen av å ha nettopp denne hjernen. Man kan også si at det vi foretar oss i virkeligheten, vår atferd og våre handlinger, er et annet uttrykk for psykens utside. Det er det man kan se og måle, mens innsiden forteller mer om hvorfor vi håndterer oss selv og verden på akkurat denne måten. Hvorfor handler vi slik? For å svare på det spørsmålet, må vi vite noe mer om de indre mentale modellene. Vi må undersøke psykens ”innside”.  

Historisk sett har psykiatri fortrinnsvis forhold seg til psykens ”utside”. Man har observert ”unormal” atferd, og behandlingen har i høy grad vært rettet mot justeringer av den adferden som forekommer “unormal”. Et utelukkende fokus på psykens ”utside” har ført til forferdelige behandlingsstrategier innenfor psykiatri. Heldigvis er dette noe man har forandret på i senere tid, men på grunn av dette ensporede fokus på psykens utside har psykiatri begått umenneskelige overgrep opp gjennom historien.  

Ovenstående representerer en forferdelig skamplett på psykiatriens historie, og ved nærmere ettersyn ser det ut til at behandlingen, spesielt på 40- og 50-tallet, fortrinnsvis hadde fokus på ”psykens utside”. Det var de tingene man kunne observere ved pasienten som befestet problemet, og det var pasientens atferd man ønsket å modifisere. Istedenfor å henvende seg til pasientens ”innside” ved hjelp av empatisk innsikt og emosjonell forståelse, forsøkte man å hindre den uønskede atferden ved å tvinge pasienten eller iverksette straffetiltak ved ”dårlig” oppførsel. Dersom dette ikke førte fram, kunne man gå kirurgisk til verks og kutte forbindelsen mellom de fremre hjernelappene og resten av hjernen (lobotomi). Dermed endret pasienten totalt karakter, noe som er et ganske vanlig symptom ved hjerneskade, og pleieproblemene fant sin løsning slik at staben ved den psykiatriske avdelingen kunne puste lettet ut (!)    

Freud og behandling av psykens ”innside”

  Et utelukkende fokus på psykens utside kan få slike katastrofale følger som beskrevet i det ovenstående. I psykiatriens tidligste historie var det liten forståelse for at pasientens atferd handlet om vedkommendes mentale modeller av virkeligheten. Pasienter har veldig ofte opplevd krenkende og ubehagelige ting som anstifter en frykt for tilværelsen. På lang sikt kan det føre til mentale modeller av virkeligheten som signaliserer fare og usikkerhet i langt flere situasjoner enn det er nødvendig. Det anstifter ofte en febrilsk følelse av sårbarhet og hjelpesløshet, hvorpå symptomene (observerbar atferd) er et uttrykk for desperate forsøk på å hanskes med en virkelighet som virker skremmende eller vanskelig. En slik forståelse handler om innsiden av pasientens problem, og det er fortrinnsvis Sigmund Freud som krediteres for åpenbaringen av det indre psykologiske landskapet.  

For å behandle psykens innside må man tone seg inn, etablere en fortrolig kontakt med pasienten, og dernest skape en trygg atmosfære hvor pasienten våger å revurdere de mentale modellene som skaper vanskeligheter for pasientens livsførsel og livskvalitet. Dette er et møysommelig arbeid som krever empati, medmenneskelighet, tålmodighet og samtaleterapeutiske teknikker, og dermed er det både kostnadskrevende og vanskelig å avhjelpe pasientens psykologiske vanskeligheter fra innsiden.   “Freud developed most of the first therapeutic techniques for ”talking-out” problems. He began to realize a non-physical structure of mental functioning. His investigations gradually led to the belief that there were dynamic forces at work that were responsible for creating the abnormal symptoms that he was treating, and that most of these forces were unconscious.” (Emeritus, 2006, p. 2).   Freud med sigar 2Freud oppdaget ikke psykens innside, men han la grunnlaget for en vitenskap og en terapeutisk disiplin som hadde psykens innside som gjenstandsområdet. Heldigvis har vi forlatt mange av de mest krenkende og overgripende behandlingsmåtene i dagens helsevern, men vi behandler fremdeles psykens utside, fortrinnsvis med medikamenter (se artiklene Psykiatriske medisiner & Psykoterapi eller psykofarmaka?). Vi har også en ganske teknisk atferdsterapi som fokuserer direkte på modifisering av atferdsmønster, men det foregår som regel uten tvang og ”torturmetoder”. I tillegg har vi en rekke terapeuter som fokuserer på psykens innside og behandler psykiske problemer gjennom samtaleterapi. Psykens utside og innside er nok en versjon av kropp og sjel dualismen.      

Konklusjon

  Forholdet mellom virkeligheten og vår opplevelse av virkeligheten er et sentralt anliggende i forhold til psykiske lidelser. Som sagt blir det særlig evident i møte med anoreksi eller dysmorfofobi. Konklusjonen må være at behandling for eksempelvis spiseforstyrrelser må anerkjenne at ”mennesket har to hoder”. Sannsynligvis trenger vi medisiner for utsiden av problemet (ubalansert nevrokjemi i hjernen) og samtaleterapi for innsiden av problemet (de eksistensielle og emosjonelle sidene ved problemet). I forhold til anoreksi kan det hende at man må iverksette konkret atferdsendring med hensyn til spisemønster. Man må forlange at pasienten inntar en viss mengde føde hver dag, slik at hjernen ikke underernæres på en måte som skader kognitive funksjoner og intellektuelle evner. For effektiv behandling er vi avhengig av et mentalt maskineri som evner å undersøke forholdet mellom sine indre modeller og korrespondansen til den ytre virkeligheten. Her kan man gå konkret til verks med skreddersydde spiseregimer, og i så måte intervenerer vi på problemets utside, altså den skadelige spiseadferden. I ekstreme tilfeller må man også bruke tvang (sondeernæring) for å besørge pasientens fysiske overlevelse.  

Men som nevnt er det ikke tilstrekkelig at man kun behandler pasientens psykiske problem fra utsiden, vi må supplere behandlingen med et fokus på pasientens innside. Det betyr at vi må skape en allianse og en terapeutisk situasjon hvor pasienten våger å undersøke korrespondansen mellom sine indre mentale modeller og den eksterne situasjonen. I så måte er poenget å skape større samsvar mellom utsiden og innsiden. Pasientens mentale perspektiver på seg selv, sin egen verdi og kompetanse er sannsynligvis forkludret av vonde opplevelser og livserfaringer. De mentale modellene er med andre ord så forringet at de skader pasientens livsførsel og livsglede på katastrofale måter. Psykoterapiens anliggende er derfor å modifisere dette gjennom åpen og empatisk dialog fundert på trygghet i en atmosfære farget av håp og en gjennomgripende idé om at forandring er mulig.  

Et av problemene til anorektikeren er kanskje en manglende erkjennelse av at de har to hoder, akkurat som alle andre mennesker. De betyr at de antar at den ”tykke figuren” i speilet er en direkte refleksjon av virkeligheten, mens det i realiteten er hjernens fortolkning av speilbildet, og at denne fortolkningen er korrumpert av mentale fortolkningsmodeller styrt av et urettmessig lavt selvbilde.   Muligens har anorektikere tatt det første skrittet mot et bedre liv i det momentet vedkommende virkelig tar innover seg at ”mennesket har to hoder”.       

Kilder

  Emeritus (2006). Sigmund Says: And Other Psychotherapists’ Quotes. iUniverse.com. Russell, Bertrand (1993). Our Knowledge of the External World: As a Field for Scientific Method in Philosophy. Routledge, reprint edition. Wilson, Robert Anton (10. utg., 2007, 1. utg., 1990). Quantum psychology – how brain software programs you & your world. New Falcon Publications Tempe, Arizona, USA. Young Jeffrey E. & Klosko Janet S. (1993). How to break free from negative life patterns and feel good again. USA: Penguin Books, Inc.   Av Sondre Risholm Liverød, Psykologspesialist

Sondre Risholm Liverød er psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Han jobber som terapeut og teamleder ved en poliklinikk for gruppepsykoterapi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Han driver nettmagasinene WebPsykologen.no og Psykolog.com, som sikter på å formidle psykologi på en anvendelig måte gjennom artikler og videoforedrag. Han underviser i utviklingspsykologi ved Universitetet i Agder. I 2016 ga han ut boken «Selvfølelsens psykologi», og i 2017 kom boken «Jeg, meg selv og selvbildet». I 2018 ble «Psykologens journal» publisert på Cappelen Damm. Denne boken beskriver psykologens møte med livets store spørsmål. I regi av WebPsykologen.no har Sondre også en podcast som heter SinnSyn. Her publiserer han ukentlige foredrag og samtaler om psykologi, filosofi og livssyn. I forbindelse med «Psykologens journal» har Sondre hatt mange samtaler med Pastor Rune Tobiassen. En del av disse samtalene er spilt inn på en podcast som heter «Pastoren & Psykologen». Alle podcastene er tilgjengelige på WebPsykologen.no, iTunes og en del andre plattformer. På YouTube har WebPsykologen en egen kanal hvor Sondre har publisert over 100 videoer. Ønsker du å følge aktiviteten, er det fortrinnsvis WebPsykologens Facebook-side som holder deg oppdatert.

4 KOMMENTARER

  1. Flott artikkel Sondre :)
    Jeg tenker og tenker over hva fornuftig og “psykologisk riktig” jeg kan skrive, slenge en eller annen vesentlig teoretiker på bordet, men tror ikke jeg skal utfordre ;)
    i forhold til emnet tenker jeg en del da, og je…g tenker at det å skape en tillit, jeg tror de kan ha problemer med å stole på folk, og ved å skape en tillit kan man være med på å snu det bildet man har av seg selv. om det er terapeut, familie, venner eller annet helsepersonell, så tror jeg at tillit er et nøkkelord. men jeg vet og at det er vanskelig å skulle tro det andre sier når man overhodet ikke ser det selv, og at hele verden påstår noe annet. det er ikke en enkel situasjon, og det kan skape sinne og oppgitthet. men det å skape tillit, og bruke den tilliten til å lede personen i riktig retning, i forhold til å ivareta seg selv, og i forhold til hvordan man ser seg selv og.
    men samtidig (nå kommer det psykologiske ;) ) tenker jeg på Cushman som snakker om det tomme selvet hvor man skal fylle seg med opplevelser og materielle gjenstander som sminke, penger, karriere osv for å danne en personlighet. utseende kan kobles av mange som noe viktig og noe som bidrar til personlig suksess og popularitet, og er man der hvor man ikke er fornøyd vil man prøve å påvirke det. man fyller seg selv, og vil på den måten bli “god” nok. bare noen tanker :)
    håper du har det bra :)

  2. Hei Ingrid! Jeg tror du har helt rett i at de meste av ”psykologisk forandring” foregår i trygge omgivelser eller i allianse til en person man er trygg på. I psykoterapiforskning viser det seg at allianse står for over halvparten av behandl…ingseffekten. Tror også du har rett i at mange mennesker sliter med identitetsdannelse og forsøker å skape seg selv i kraft av ytre elementer, noe som avstedkommer en slags avhengighet som sjelden er et solid psykologisk forankringspunkt. Målet er kanskje å være selvforsynt og hvile i seg selv uansett omstendigheter…? Ellers er det hyggelig å se deg på siden. Du må forte deg å bli ferdig på psykologistudiet slik at du kan dele denne innsikten med mennesker som trenger det! Lykke til videre!Vis mer

  3. Jeg skynder meg alt jeg kan ;) 3,5 år igjen nå :) jeg gleder meg veldig og til jeg kan arbeide og bruke det jeg lærer, i tillegg til hva man allerede har lært :) det blir spennende :D
    det er så viktig med tilliten tror jeg, men faren er jo …at man bikker over fra tillit til avhengighet og følelsesmessig engasjement. og da får man motsatt virkning, da vil jo personen ikke ville kunne tenke seg å skulle klare seg alene en dag, men vil søke tilbake til støtten og omsorgen, for sannsynligheten for at dette har vært en mangel i livet er jo stor for mange som sliter. det er en så hårfin balanse, og grensen må ikke krysses, det er det som er avgjørende for mange som har vært i behandling gjennom mange år.

LEGG IGJEN EN KOMMENTAR

Please enter your comment!
Please enter your name here