Fungerer samtaleterapi godt nok?

Skrevet av: Sondre Risholm Liverød

En biologisk og dynamisk forståelse av psykiske lidelser

Barnet fødes inn i verden med en hjerne som er klar for å motta erfaringer. De tidligste erfaringene blir ofte toneangivende for vårt kommende livsforløp. Dersom vi opplever trygghet og omsorg i barndommen, utvikler vi som regel en solid selvfølelse og en sterk motivasjon og livsgnist. Dersom vi i motsatt fall opplever mye svik og utrygghet, er det sannsynlig at vi kommer til å leve livet på en undertone av uro og selvusikkerhet. Opplevelser fra tidlig barndom skriver seg inn i vår “psykologiske biologi” og farger vår oppfattelse av oss selv og verden. Dersom vi bærer på mange negative og vonde erfaringer, kan det altså føre oss inn i uheldige livsorienteringer som borger for depresjon, angst og eksistensiell usikkerhet.

Ofte er det de erfaringene vi opplever før vi kan uttrykke oss språklig som får mest innflytelse på vårt liv. Barn som opplever psykologisk ubehag, har ikke alltid et utviklet språk som kan bære frem en forståelse av situasjonen. Dermed forteller de eksempelvis at de har vondt i magen når de egentlig føler seg oversett, redde, mobbet eller lignende. Poenget er at tidlige erfaringer kan skape ubevisste reaksjonsmønstre som hjemsøker oss senere i livet. Et barn som opplever mye avvisning vil reagere med mye panikk og gråt. Panikken er et emosjonelt styringssystem som skal sørge for at mor og barn har en nær kontakt, noe som selvfølgelig er avgjørende for barnets overlevelse. Dersom barnet blir forlatt, og dermed aktiveres mot en tilstand av panikk i for stor grad, vil den delen av hjernen, som sørger for at barnet blir redd og smertes av å bli forlatt, stimuleres mye og dermed komme til å utgjøre en stor del av barnets “mentale økonomi”. Senere i livet kan det hende at den voksne personen lett reagerer med panikk i stasjoner som egenlig ikke burde borge for denne typen engstelse. Noen blir veldig redde for å bli forlatt og klamrer seg til andre mennesker i alt for stor grad. Kanskje opplever de angst og ubehag hver gang de sier farvel til noen, og kanskje takler de ikke ensomhet i det hele tatt. Dette kan altså utvikle seg til en slags patologisk avhengighet og en overveldende frykt for ensomhet. Denne psykologiske dynamikken (psykodynamiske teorien) i menneskets psykologi har vi beskrevet med flere eksempler i artikkelen som heter Bli kvitt angst og depresjon med følelsespsykologi. Poenget er uansett av gjentate avvisninger i barndommen, kan etablere et reaksjonsmønster hvor man reagere med uforholdsmessig stort ubehag ved selv “ubetydelige” separasjoner i voksen alder. Dessverre finnes det en rekke slike mønstre vi risikerer å utvikle dersom vi utsettes for mange vonde erfaringer gjennom oppveksten.      

I forlengelsen av dette vil noen mene at psykiske lidelser primært handler om negativt tankegods eller stadige feiltolkninger av tilværelsen basert på erfaringer fra tidlig barndom og oppvekst. Altså ideer og uheldige fortolkninger som fører mennesker inn i forskrudde oppfattelser av seg selv og sin tilværelse, noe som videre kan medføre en depressiv grunnstemning eller et liv preget av unødvendig mye frykt og engstelse. I tillegg rammes man gjerne av en følelse av å være unormal, og ”unormale” mennesker trekker seg gjerne tilbake som en reaksjon på opplevelser av å ikke passe inn. Dersom denne følelsen eller ubevisste idémønsteret ligger dypt forankret i oss, og skriver seg fra uheldige omstendigheter og vonde erfaringer fra tidlig barndom, hender det at vi kaller det en personlighetsforstyrrelse. Det gjør man fordi tankerekkene og opplevelsesmønstrene ligger så dypt i vårt mentale bokholderi at det gjennomsyrer store deler av vår livsførsel. Disse, for lengst ”glemte” erfaringene, kan komme til å påvirke måten vi tenker, føler og reagerer på i voksen alder. Som regel er man ikke klar over at man påvirkes på denne måten, og det er her psykoterapi kommer inn som et verktøy hvor man forsøker å identifisere negative livsmønstre. Dette har vi skrevet mer om i artikkelen Hva er psykiske lidelser?.

Innsikt i det ubevisste

Når alt kommer til alt har vår våkne bevissthet kun en marginal innflytelse på vår totale livsøkonomi. Bargh og Chartrand (1999) har en gjennomgang av mye vitenskapelig forskning på området og konkluderer med at 95 prosent av handlinger besluttes ubevisst. Det betyr at bevisstheten ikke gjør regnskap for mer enn 5 prosent, noe som kanskje ikke alltid er betydelig nok for en varig og konstruktiv endring i psykisk fungering. Kan man drive introspektiv undersøkelse i samtaleterapi og herigjennom modifisere innlærte erfaringsresponser dypt implementert i nedarvede biologiske styringssystemer? Kan man gjøre det ubevisste bevisst? Og eventuelt hvor lang tid vil et slikt prosjekt ta?

Psykologer vet at dyptliggende patologiske karaktertrekk krever langvarig og tett oppfølging, og mange har erfaringer som tilsier at de terapeutiske bestrebelsene har en ganske beskjeden effekt. Noen faller tilbake i uheldige ”tvangsrepetisjoner” ved mildt press eller opplevelse av belastning. Når våre dyptliggende mentale mekanismer sanser ”fare”, kobles de høyere og mer refleksive nivåene ut, og man går på autopilot helt til problemet er avverget, enten det avverges reelt eller symbolsk (jf. overspise uten ”å tenke seg om”, kutte seg i armen for en emosjonell ”forløsning”, ruse seg for å avverge ubehaget eller jobbe døgnet rundt for å unngå og kjenne på følelser). Det er heller ikke så merkverdig at mennesket henfaller til disse grunnleggende mekanismene (panikk, frykt etc.) ettersom de historisk sett har mye lenger fartstid som overlevelsesmekanismer enn den mer “moderne” (selv)refleksive kapasiteten i pannebarken til vår tids mennesker. Teoretisk sett handler behandling ofte om å skape gunstigere forbindelser mellom de lave (ubevisste) og de høyere (bevisste) nivåene i vår mentale økonomi.

Dersom menneskets refleksive kapasitet til stadighet må gi tapt for feilslåtte inkorporeringer av stereotype overlevelsesmekanismer, synes det rimelig å anta at intervensjonene i første rekke bør siktes mer direkte inn mot de dypereliggende strukturene i menneskets mentale apparatur, og disse er ubevisste! De er ikke tenkt, men følt. De er ofte installert før vi fikk språkevnen, noe som gjør at de ofte ligger langt utenfor det vi noensinne kan klare å artikulere. Og det vi ikke kan uttrykke i språket, vil forbli i skyggen av vår bevissthet. dette er et problem, og det representerer på mange måter samtaleterapiens største utfordring.

Freud og fri assosiasjon

Freud håpet at slike ubevisste eller prerefleksive responser og uheldige automatikker ville avsløre seg selv hvis pasienten lå på ryggen (en sårbar posisjon) og snakket helt ”frittflytende” uten å tenke over det de sa. Gjennom det han kalte fri assosiasjon, håpet han at pasientens prerefleksive psykologi ville komme til syne i en fordekt form, hvorpå det var terapeutens oppgave å åpenbare dette innholdet for pasienten. Det var konflikter og uheldige mønster i pasientens førbevisste sfære som forårsaket psykiatriske symptomer, og terapeuten skulle rett og slett legge til rette for å lokke frem, avkode og deretter formulere disse konfliktene for pasienten slik at de ble ”synlige” og forståelige og dermed ble flyttet frem under pasientens viljestyrte bevissthet, hvorpå konflikten kunne finne sin løsning på pasientens eget insitament.

Drømmetydning

Når terapien lykkes, ville det medføre større grad av selvkontroll og innsikt hos pasienten, noe som altså var selve nøkkelen til endring. Det var det samme prosjektet som gjaldt i forhold til drømmer. I drømmenes verden kom det prerefleksive frem i form av symboler. Igjen er det terapiens oppgave å avkode disse symbolene for innsikt og helbredelse. Freud fanget opp den psykoanalytiske teknikken fra sin lærer, den østerrikske psykiateren Josef Breuer, som før Freud hadde utviklet det han kalte mesmerisme. Dette var fundert på de samme prinsippene, men han benyttet hypnose som innfallsport til pasientens ubevisste problemkompleks. I sitt monumentale verk om drømmetydning angir Freud at drømmene er kongeveien til det ubevisste.

Psykoterapeutiske teorier og teknikker

Siden har en rekke teknikker blitt utarbeidet med tilsvarende hensikter. Egopsykologien beskrev menneskets psykologiske forsvarsmekanismer. Dette var de ubevisste manøvrene mennesker henfalt til for å skåne seg eller unngå indre og ytre emosjonelle stressfaktorer. En avsløring av forsvarsstrategiene kunne sette terapien på sporet av hva som var emosjonelt vanskelig for pasienten og den påfølgende innsikten ville gjøre pasienten i stand til å dempe sitt forsvar og gjøre vedkommende mer fleksibel og mindre ”psykologisk anspent”.

Negative grunnleggende leveregler – Skjematerapi

I senere tid har Young og Klosko (1995) utledet over tolv negative grunnleggende leveregler som hver på sin måte beskriver hvordan tidlige erfaringer avleirer seg som nedslående mønster i den voksne personligheten. Parallelt har de konstruert et selvutfyllingsskjema som skal avdekke hvilke(t) mønster pasienten er fanget i, noe som senere artikuleres og presenteres for pasienten sammen med en rekke tiltak for å bryte ut av sitt repertoar av negative mønster. Etter vår mening er boken Reinventing your life – How to break free from negative life patterns en av de beste “psykologibøkene for folk flest” på markedet. Boken kan fungere som en guide til innsikt i menneskets psykologiske dynamikker, samtidig som den er utformet som en selvhjelpsbok.

Mentalisering

Bateman og Fonagy (Foany et. al. 2004 og Bateman og Foangy 2007) jobber med pasientenes evne til mentalisering, noe som også går på evnen til å nyansere pasientens automatiske og feilslåtte fortolkninger av andre mennesker og miljøet rundt. Hvis man innser at våre tolkninger av andre menneskers følelser, tanker og hensikter ofte er farget av våre egne erfaringer, kan det etter hvert bli tydelig at vi reagerer med for eksempel uhensiktsmessig mye angst. Slagordet for mesteparten av psykoterapeutisk behandling er: Oppøve evnen til å se seg selv utenfra og andre innenfra. I boken Mentaliseringsbasert terapi for borderline personlighetsforstyrrelse (en praktisk veiledning) gir Bateman og Fonagy et godt innblikk i det som kalles mentaliseringsbasert terapi. Boken har mange kliniske eksempler som gir et godt innblikk i denne behandlingsmetoden.

På WebPsykologen har vi også en del andre artikler som drøfter essensen i samtaleterapeutisk behandling.  Det handler om å utvide bevisstheten slik at vi avslører destruktive mønstre i vår tankevirksomhet, emosjonelle reaksjoner og atferd. I artikkelen Hva er psykoterapi handler det om essensen og grunntrekkene i samtaleterapi som behandlingsform. Hva er gruppeterapi? spiller på det samme, men fra et gruppeterapeutisk perspektiv. På Psykologi-TV har vi også flere artikler med videoinnslag som tar for seg samtaleterapiens vesen. Under overskriften Psykoterapi og gruppeterapi holder WebPsykologen et foredrag om ulike forståelser av samtaleterapi både på et individuelt nivå og et gruppenivå. WebPsykologen har også postet en artikkel hvor vi går gjennom de grunnleggende trekkene ved ulike psykoterapeutiske teorier. I artikkelen Berømte terapeuter forteller om psykoterapi  ser vi på Carl Rogers og klientsentrert terapi, Carl Gustav Jung og dybdepsykologi, Marsha Linehan og dialektisk atferdsterapi, Rollo May og eksistensialisme, Irvin Yalom og gruppepsykoterapi, Salvador Minuchin og familieterapi, Sigmund Freud og psykoanalysen, Viktor Frankl og logoterapi, John Bowlby og tilknytningsteori, Mary Ainsworth og tilknytningsteori og fremmedsituasjon testen , Erich Fromm og sosialpsykologi, Martin Seligman og positiv psykologi, Jim Bugental og den eksistensielle humanistiske bevegelsen, Albert Bandura og sosial kognitiv teori, Burrhus Frederic Skinner og radikal behaviorisme, Heinz Kohut og selvpsykologi samt Antonio Damasio og ”psykoterapeutisk nevrovitenskap” og mye mer. Denne artikkelen er postet på Psykologi-TV fordi den også har mer en 70 videosnutter hvor du kan se alle de nevnte terapeutene fortelle om sine tanker rundt psykologi og psykoterapi med sine egne ord. Mer generelt om ulike typer psykologisk behandling finner du under kategorien Behandling og psykoterapi. WebPsykologen holder dessuten et foredrag om Depresjon – Drømmer og Psykoterapi for dem som er interessert i drømmens betydning og funksjon i samtaleterapeutisk behandling.

Problemet med samtaleterapi eller ”talekur”

Problemet er at når angsten eller symptomene stiger, synker vår evne til mentalisering tilsvarende. Vi henfaller til ”dårlige” tolkninger eller impulsive reaksjonsmønstre som igjen er med på å eskalere symptomene. Dette er på sett og vis den negative angstspiralen som kognitiv terapi bruker som pedagogisk hjelpemiddel ovenfor pasientene. Spørsmålet er om det er mulig å ruste vår evne til refleksjon såpass mye at den kan bestå også i de situasjonene hvor vi føler oss presset. Er det mulig å trene opp refleksjonsmuskelen slik at den blir sterk nok til å avdekke og virkelig omgjøre våre negative mønster med en varig effekt?

Vi har drevet psykoterapi i kjølevannet av Freud i mange år, og vi blir stadig bedre. Dog dreier terapi seg ofte om en langsom prosess, akkurat som det er en langsom prosess å trene muskulaturen i kroppen slik at den vokser og blir sterkere. Når vi vet at nittifem prosent av vår fungering fra sekund til sekund er driftet av de lavere nivåene i vår psyke, og at disse nivåene ofte i ett eller annet omfang har vært utsatt for ”vranglære” eller traumer som henleder oss til forstyrrede tolkninger og reaksjoner mot omgivelsene våre, er det kanskje grunn til å innrømme at vi trenger all den terapeutiske hjelpen vi kan få hvis vi skal oppnå større og sterkere evne til affektregulering og mentalisering.

Selvfølgelig kan vi få hjelp av medikamenter. Det kan gi oss en midlertidig balanse, men så snart effekten ”dampes ut” av systemet, er vi tilbake i ubehaget. Medisner kan betraktes som et slags vindu inn til de mulighetene som foreligger når vi vinner mer styrke i vår egen evne til å håndtere emosjonelle påkjenninger og psykologisk ubehag. Konkluderende kan vi si at et nedenfra og opp perspektiv på lidelse fungerer raskt, men har en kortvarig effekt. Med nedenfra og opp mener jeg at man gjør sitt inngrep på biologien med for eksempel medikamenter for å vinne en psykologisk effekt. Et ovenfra og ned perspektiv er det motsatte, altså forsøk på å endre kroppslig angst og impulsive reaksjoner ved hjelp av fornuft og innsikt. Et ovenfra og ned perspektiv krever mye (selvinnsikt gjennom terapeutiske prosesser) og bruker lang tid før det fremskaffer en effekt, men hvis man først vinner en forbedring gjennom terapi, er effekten som regel av mer varig karakter.

Terapi i kombinasjon med mindfulness

Likevel hender det ofte at terapi aldri fører frem. Jeg tror dette handler om at Vestlig psykologi, med Freud som sin bakmann, har alt for stor tiltro til menneskets refleksjonsevner, intellektuelle kapasitet og bevisste styrke. Jeg tror at våre grunnleggende emosjonelle styringssystemer i mange tilfeller av patologi lett gjenvinner makten og fører mennesket tilbake i uheldige og smertefulle livsmønstre. Min idé, som jeg deler med mange andre, er at psykologien bør se til Østlige visdomstradisjoner for å hente inn en selvutviklende praksis med røtter i meditasjon og yoga. Disse teknikkene handler om kroppsbevissthet og emosjonell kontroll gjennom praktisk utøvelse av kroppslige selvkontroll. Det handler om å vinne mer balanse i eget følelsesliv uten bruk av intellektuell innsikt. I så måte ligner det mer på et nedefra og opp perspektiv (fra kropp til psykologi) som ikke krever at man spiser piller for å dempe stress og følelsesmessig turbulens.

Jeg vil mene at psykoterapi i kombinasjon med meditasjon, for å overvinne impulsivitet og destruktive reaksjonsmåter, er mer enn dobbelt så effektivt som psykoterapi alene. Av den grunn bejaer jeg Marsha Linehans (1993, 2009 og Hayes, Follette, & Linehan, 2004) innsats for å implementere blant annet mindfulness som et akseptert terapeutisk verktøy i helsevesenet. På sett og vis renvasker Linehan meditasjon for undertoner av religiøsitet og hippiekultur, noe som åpner feltet for videre utforskning av meditasjon og yoga som supplement i behandling av psykiske lidelser eller i selvutvikling. Linehan plukket opp denne teknikken fra Zen Buddhisme og inkorporerte den i en veldefinert og veldokumentert behandlingsmanual. Hennes mest sentrale bok er oversatt til norsk: Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Linehans innsats på dette området er fenomenal, ikke så mye fordi hun oppdaget det kurative elementet i meditasjon, men fordi hun på sett og vis ”legaliserte” metoden i psykiatrisk behandling.

Her er det også flere aktører som har vært på bane og gjort en hederlig innsats, og professor Jon Kabat-Zinn (1990, 2005, 2009a, 2009b, 2010a, 2010b) bør nevnes spesielt. Jon Kabat-Zinn (født 5 juni 1944) er professor i medisin, og han står bak opprettelsen av ”Stress Reduction Clinic” og ”Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society” ved University of Massachusetts Medical School. Kabat-Zinn var elev av zen-mester Seung Sahn og en av grunnleggerne av Cambridge Zen Center. Hans praksis av yoga og studier innenfor buddhistiske lærere, henledet han til en fantastisk innsats i forhold til å integrere sine østlige læresetninger i vestlig vitenskap. Han underviser mindfulness meditasjon som en teknikk for å hjelpe mennesker til å mestre stress, angst, smerte og sykdom. Han er dermed også en av de personlighetene som har klart å implementere mer ”åndelige” selvutviklingsstrategier i vestlig orienterte behandlingssystemer. De fire mest kjente bøkene av Jon Kabat-Zinn er utgitt på norsk. På sett og vis representerer de en mellomting mellom åndelig litteratur, selvhjelpsbøker og psykologifag:

• 108 leksjoner i mindfulness bevisst tilstedeværelse i hverdagen
• Akkurat nå bevisst tilstedeværelse i hverdagen 
• Bli din egen hjelper 100 leksjoner i mindfulness bevisst tilstedeværelse i hverdagen 
• Mindfulness en vei ut av depresjon og nedstemthet

WebPsykologen er svært interessert i Østlige visdomstradisjoner og deres bidrag til Vestlig psykologi og behandlingspraksis. Vi har derfor utforsket Østlig inspirerte selvutviklingsteknikker, som ulike varianter av meditasjon og yoga, i flere artikler og videoinnslag:

• Tai Chi som Meditasjon og Naturlig Medisin
• Ekte Lykke i følge Eckhart Tolle
• Tankekjør, Giftige Følelser og Uro
• Hypnose er ingen spøk
• Mental balanse med Eckhart Tolle (Videokurs i selvutvikling med Tolle)
• Meditasjon for lav selvtillit
• Hvordan skal jeg meditere?
• Selvbevissthet mot stress og uro

Konklusjon

Jeg vil mene at samtaleterapi ofte kommer til kort i behandling av mennesker med psykiske plager. Ved en god allianse mellom pasient og terapeut, kan det skapes et emosjonelt rom som borger for innsikt og forandring, men i mange sammenhenger holder ikke dette. Jeg tror at terapi ofte er tjent med supplement fra østlige visdomstradisjoner hvor intellektuell innsikt tones ned til fordel for fysiologiske selvutviklingsstrategier som handler om å finne mental balanse på et nivå som ligger utenfor egoets bekymringer og tankekjør. Følelsene sitter til syevende og sist i kroppen og kan lamme oss uten at våre forstandsevner makter å nedregulere uhensiktsmessige og impulsive reaksjoner. I slike tilfeller gir det mening å gå kroppslig til verks ved hjelp av meditative strategier for å gjenvinne emosjonell kontroll på et kroppslig nivå. Når dette foregår i kombinasjon med samtaleterapi, tror jeg vi kan håpe på langt bedre statistikker i behandling av mange psykiske problemer i tiden fremover.

Det finnes også en del litteratur og forskning som viser at selvutvikling får best effekt dersom man kombinerer psykoterapi, meditasjon, lesing og fysisk aktivitet. En slik flerfasettsstrategi i forhold til selvutvikling er tema i artikkelen Oppskrift på selvutvikling.

Kilder

Bargh, J. A. & Cartrand, T. L. (1999). The unbearable automaticity of being. American Psychologist, 54, pp. 462-479.

Bateman, Anthony. & Fonagy, Peter. (2007). Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse. En praktisk veileder. Oslo: Arneberg forlag. 

Fonagy, Peter, Gyorgy Gergely, Jurits L. Elliot et. al. (2004). Affect regulation, mentalization, and the development of the Self. Karnac Books. 

Kabat-Zinn, Jon (1990). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. Delta.

Kabat-Zinn, Jon (2005). Wherever You Go, There You Are. 10. utg. Hyperion.

Kabat-Zinn, Jon (2009a). 108 leksjoner i mindfulness bevisst tilstedeværelse i hverdagen. Arneberg Forlag. 

Kabat-Zinn, Jon (2009b). Akkurat nå bevisst tilstedeværelse i hverdagen. Arneberg Forlag. 

Kabat-Zinn, Jon (2010a). Bli din egen hjelper 100 leksjoner i mindfulness bevisst tilstedeværelse i hverdagen . Arneberg Forlag.

Kabat-Zinn, Jon (2010b). Mindfulness en vei ut av depresjon og nedstemthet. Arneberg Forlag. 

Linehan, Marsha (2009). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Gyldendal Akademiske.

Linehan, Marsha (1993b). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. The Guilford Press.

Hayes Steven C., Follette, Victoria M., & Linehan Marsha M. (2004). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. The Guilford Press. 

Young Jeffrey E. & Klosko Janet S. (1995). How to break free from negative life patterns and feel good again. USA: Penguin Putnam, Inc. (Anbefales!)

Av Sondre Risholm Liverød
WebPsykologen.no

Copyright © 2010 WebPsykologen.no. Denne artikkelen er opphavsrettslig beskyttet etter lov om opphavsrett til åndsverk m.v. – åndsverkloven – av 12. mai 1961. Publisering, kopiering og annen distribusjon av teksten er ikke tillat uten godkjenning fra WebPsykologen.no. Ta kontakt dersom det er spørsmål eller ønske om en avtale i forhold til dette materialet.

Skriv ut denne artikkelen / Del via e-post