Terapi med antisosiale pasienter
Skrevet av: Sondre Risholm Liverød
I artikkelen om Empati som terapeutisk metode, snakket vi om evnen til innlevelse som en slags forutsetning for samtaleterapeutisk behandling. Den viktigste treningen man gjennomgår som psykolog og psykoterapeut, handler sannsynligvis om evnen til å forstå forskjellige språkspill og virkelighetsoppfattelser, noe som på sett og vis er forutsetningen for empati. Empati er evnen til å sette seg inn i en annen opplevelsesmodus eller en annen livsorientering, hvorpå det blir mulig å forstå andres handlingsgrunnlag og dermed sympatisere med de reaksjonene som kommer i ulike situasjoner, selv om disse virker både skadelige og irrasjonelle.
De fleste av oss kan leve seg inn i melankolien som hemmer den depressive pasienten eller frykten som plager angstpasienten, men en situasjon som kanskje er enda mer utfordrende i forhold til empati og innlevelse, er behandlingen av narsissisten.
Her kommer pasienten inn på mitt kontor, ti minutter for sent, han setter seg ned uten å presentere seg eller hilse, og deretter spør han hvor lenge vi må holde på. Han har litt dårlig tid og orker ikke ”patetisk psykobabbel” i mer enn maks en halv time. Før jeg rekker å svare, spør han hvor gammel jeg er med en undertone som er skarpt kritisk. Før jeg rekker å svare på dette, spør han videre om jeg er ferdig utdannet, og legger deretter til at han selv er forretningsmann med inntekter i millionklassen. Denne mannen er nedlatende og han kommer i terapi fordi hans kone har satt hardt mot hardt. Hun har oppdaget at han er utro, og hun forlanger at han går i behandling dersom de skal fortsette ekteskapet. I følge mannen selv er det konen som har et problem, men for tiden er hun ikke til å rikke, noe som gjør at han sitter på mitt kontor med armene over kors og stirrer på meg. Dette er ubehagelig og behovet for å forsvare seg eller gå til motangrep er påtrengende. Men dersom jeg klarer å klamre meg til en bevissthetsbølge av forståelse og aksept, er det kanskje mulig å redde situasjonen. Hvordan forstår man denne pasientens arrogante ståsted?
Som regel er slik oppførsel et forsvar som baserer seg på territorial hersketeknikk, og den underliggende målsetningen er å unngå ydmykelser. Ved å angripe først vinner man ofte den fordelen at andre blir skremt og trekker seg unna. Prisen man betaler er ensomhet i en “emosjonell ørken”. Denne mannen er såret, kanskje litt redd, og han bruker mye energi på vedlikehold av sitt aggressive forsvarsverk.
Etter hvert kommer det frem en historie hvor pasienten forteller at faren alltid favoriserte hans eldre bror. Han husker spesielt en gang hvor far skulle ta dem med på fotballkamp, noe min pasient satte stor pris på. Han gledet seg i to uker, men to dager før kampen ble broren syk. På selve dagen stod min pasient ved utgangsdøren ikledd supportertrøye og ivret etter å komme seg av sted. Da faren oppdager sin yngste sønn ved døren, smiler han rått og annonserer at han ikke gidder å dra på kamp når det bare er med ham. Fra det øyeblikket bestemmer min pasient seg for at han aldri skal trenge noe av noen. Ingen skal noensinne få innblikk i hans behov eller komme i en posisjon som kan såre ham. Han forvandler seg selv om til stein og antar en tøff og trakasserende holdning som indikerer at ingen kan tråkke på ham. I et slikt lys er det mulig å forstå mannens illevarslende fremtoning, og man kan til og med finne sympati for hans ensomme posisjon bak muren av fiendtlighet.
Når det gjelder en god psykoterapeut, bør vedkommende altså ha gode empatiske evner som kan trenge gjennom til andres perspektiver, og dette er forutsetningen for å bedrive akseptabel terapi. Men det holder ikke å forstå og akseptere pasientens perspektiver, følelser og holdninger. Terapeuten må også ha modighet og handlekraft nok til å utfordre narsissisten når alliansen er såpass sterk at den tåler forslag og kommentarer av en mer dirigerende karakter. I dette øyeblikket vil det sannsynligvis bli ganske høy temperatur i terapirommet fordi den konfirmerende terapeuten plutselig tar stilling i pasientens anliggende.
”Jeg forstår at du trenger å hevde deg som et forsvar mot å bli såret på nytt, men du begår en urett når du bedrar din kone og deretter avfeier hennes rause bestrebelser på å redde ekteskapet”.
En slik intervensjon er ikke lenger nøytral, men snarere statuerende og dermed verdiladet. Den postmoderne og tilbakelente psykoterapeuten er ofte opplært til nøytralitet og aksept for andres perspektiver, men jeg tror at et godt terapiforløp også må innholde visse føringer og utfordringer for å skape bevegelse og eventuelt forandring. Pasienten blir både krenket og forarget i møte med kommentaren over, og terapeuten beskyldes for å være fordømmende og partisk, og han vil ta denne typen uttalelser opp med sin advokat. Han finner seg ikke i å bli sjikanert av sin egen terapeut som attpåtil er ansatt i det offentlige helsevesenet. Det blir dermed en amper stemning på kontoret og terapeuten blir konfrontert med sin fastsettende kommentar.
Spørsmålet er på hvilket grunnlag terapeuten uttaler seg. Når pasienten forteller at han er utro mot sin kone, og at hun har et problem fordi hun ikke aksepterer dette, er det lett å bli moraliserende. Dersom terapeuten i et slikt tilfelle uttaler seg fra et religiøst ståsted og begrunner sin ”fordømmelse” i tredje Mosebok: ”Når en mann driver hor med en gift kvinne, skal de begge dø, både mannen og kvinnen som har brutt ekteskapet.” (3. Mos. Kap. 20, vers 10), så intervenerer terapeuten fra et ståsted og et bestemt verdisystem som rent fagetisk sett vil være betenkelig.
En annen mulighet er at terapeuten har opparbeidet en god kontakt med pasienten til tross for den litt fiendtlige atmosfæren som omsvøper denne mannen. Terapeuten har forstått ham og kan dermed finne både empati og omsorg for den ensomme mannen bak den hovmodige fasaden. Terapeuten har oppdaget at mannen er glad i sin kone, men så redd for å bli sviktet at han kommer henne i forkjøpet. Mannen er ofte hensynsløs når han omgås andre, noe som gjør at han møter mye uvennskap i verden. Dette forsterker hans egen fiendtlighet og gjør ham enda mer forbitret og forknytt. Terapeuten har oppdaget dette og en rekke andre sentrale karaktertrekk hos mannen, og han har klart å bygge en grei relasjon fordi han ikke havner i den fellen hvor han misliker pasienten og dermed kommer til å møte ham med den samme antagonismen som pasienten er vant til i sin hverdag. På grunn av disse omstendigheten har pasienten en gryende tiltro til terapeutens meninger, hvorpå terapeuten utnytter sin innflytelse ved å poengtere at mannen har et anstrøk av ufordragelighet og egosentrisme som ødelegger alle hans relasjoner og gjør ham ensom.
Den eksistensielle psykoterapeuten Irvin D. Yalom kaller slike terapeutiske ”inngrep” for hard love. Terapeutens påpekninger av pasientens misligheter kan altså handle om en ærlig tilbakemelding, tøff kjærlighet, forankret i en god oversikt, snarere enn i en fordømmende holdning. En terapeut som derimot ramler ut med denne intervensjon under innflytelse av en helt bestemt trosretning med fastlåste verdisett, begår selv en urett fordi han tvinger sitt private og religionsspesifikke verdenssyn over hodet på pasienten.
En aktiv eller tilbakelent terapeut?
En terapeut med en fortrinnsvis postmoderne (relativistisk) eksistensiell forankring, vil sjelden være så direkte i terapirommet, noe som kan frarøve den terapeutiske prosessen nødvendig målrettethet og pasientens mulighet til å foreta konsekvente forandringer i eget liv.
Klisjeen i denne sammenheng er psykoterapeuten som sitter tilbakelent og lytter i 45 minutter uten å bidra med annet enn små nikk og intetsigende kremt. En slik terapeut er livredd for å veilede pasienten og unngår rollen som retningsgivende medspiller i terapiprosessen. Årsaken er at en veiledende holdning krever at terapeuten tar stilling til en bestemt behandlingskurs, noe han vegrer seg for i kraft av sin postmoderne likestillingsmentalitet: Alle perspektiver er like viktige og skal respekteres, og derfor er ingenting mer riktig enn noe annet. Dersom han engasjerer seg i terapiens målsetninger, må han ta stilling og velge bort andre målsetninger, og det betraktes som formynderisk og politisk ukorrekt i postmoderne ånd. Dermed lener han seg tilbake og lar pasienten selv stake ut den terapeutiske kursen. Ofte vil denne ”prototypen” på en psykolog frustrere pasienter, hvis hovedproblemet nettopp er å orientere seg i et følelsesliv og en tilværelse som har blitt kaotisk og uoversiktlig. En slik holdning i møte med narsissisten, ville sannsynligvis provosert i så stor grad at det første møtet også ble det siste.
Den fortrinnsvis verdinøytrale terapeuten med gode empatiske og mentaliserende evner vil forsøke å skape en oversikt i pasientens problemer, og våger i større grad å komme med kommentarer av retningsgivende og stipulerende karakter. Det springende punktet er hele tiden på hvilket grunnlag terapeuten leverer sine verbale behandlingsgrep. Er man bestemt fordi man har en forankring i et bestemt livssyn, eller er man bestemt fordi man har en stor oversikt over mange perspektiver og en innfølende forståelse for pasientens problemer? Det er terapeuter av sistnevnte type vi ønsker oss!
Anbefalt litteratur
I denne artikkelen nevner jeg den eksistensielle psykoterapeuten Irvin D. Yalom. Det er litt fordi hans begrep om hard love passer i denne konteksten, men også fordi bøkene til Yalom har vært kilde til mye inspirasjon og lærdom i mitt virke som psykolog. Yalom skriver gode fagbøker, men det er kanskje hans skjønnlitterære bøker om terapiprosesser som har gjort størst inntrykk på undertegnede. Et terapeutisk forløp er en spennende reise, og det er nettopp denne spenningen, blandet med følelser og innsikt, Yalom griper på en fortreffelig måte i sine romaner om terapi. For dem som er interessert i psykologi fortalt på en spennende måte, er Yalom et sikkert valg. Jeg vil spesielt anbefale følgende:
- Dobbeltspill i sjeledypet: Hovedpersonen i romanen er en psykiater som selv går i analyse hos en kollega, men som bryter behandlingen fordi han er uenig i psykoanalysens strenge regler for terapisituasjonen. Han bestemmer seg for å eksperimentere med en helt ærlig og åpen terapi. Problemet er at hans pasient har en litt annen agenda, som ikke handler om å være åpen og ærlig.
- Kjærlighetens bøddel og andre fortellinger fra psykoterapien: I denne boken forteller Yalom, på sin sedvanlige åpne og direkte måte, om ti pasienter og behandlingen av disse. Pasientene kom til Yalom for å få hjelp med de vanlige problemene i hverdagslivet: ensomhet, selvforakt, impotens, migrene, seksuelle tvangsforestillinger, overvekt, høyt blodtrykk, sorg, en tærende opptatthet av kjærlighet, humørsyke eller depresjon. Likevel avslørte terapien at disse hverdagsproblemene hadde dype røtter, røtter som strakte seg helt ned i menneskets eksistensielle grunnmur. Yalom er en eksistensiell psykoterapeut, og i denne boken får vi virkelig et levende innblikk i hva det betyr i praksis.
- Schopenhauerkuren: Dette er en bok jeg anbefaler alle pasienter jeg har hatt i gruppeterapi å lese. Den anerkjente psykiateren Julius Hertzfeld får sjokkbudskapet om dødelig kreft etter en rutinesjekk. Han begynner å gå inn i seg selv, og blir opptatt av de mislykkede terapiene. Hva gjorde han feil? Julius oppsøker Phillip, en pasient han aldri klarte å hjelpe ut av et ulykkelig og tvangspreget sexliv. Det viser seg at Phillip har kurert seg selv ved hjelp av Schopenhauer og hans filosofi. Nå er Phillip selv klar til å bli terapeut, men han trenger hjelp fra Julius for å få en faglig godkjenning. De to mennene inngår en avtale. Julius blir Phillips veileder dersom Phillip først deltar i gruppeterapien Julius leder. Dette er rett og slett en psykologisk spenningsroman om gruppeterapi, noe som tilhører sjeldenhetene, men Yalom får det til på en utmerket måte.
- Da Nietzsche gråt: Dette er en bok hvor den store tenkeren Nietzsche kommer i terapi hos Breuer (læreren til Freud). Det er et tenkt scenario som utforsker både Nietzsche som person og filosof. Er man interessert i eksistensialisme og psykoterapi, men helst leser skjønnlitteratur, får du både i pose og sekk her.
Øvrige leseverdige bøker av Irvin D. Yalom:
- Terapiens gave – Et åpent brev til en ny generasjon terapeuter og deres pasienter
- Hver dag litt nærmere
- Å stirre på solen – Om å overvinne frykt for døden
- Religion og psykiatri
- Eksistensiell psykoterapi
Relaterte artikler på WebPsykologen:
Av Psykolog Sondre Risholm Liverød
WebPsykologen.no
Copyright © 2011 WebPsykologen.no. Denne artikkelen er opphavsrettslig beskyttet etter lov om opphavsrett til åndsverk m.v. – åndsverkloven – av 12. mai 1961. Publisering, kopiering og annen distribusjon av teksten er ikke tillat uten godkjenning fra WebPsykologen.no. Ta kontakt dersom det er spørsmål eller ønske om en avtale i forhold til dette materialet.
